O lugar anatómico da glándula prostática , situado dentro dos milímetros da vexiga e do recto, significa que os urólogos simplemente non poden cortar unha ampla marxe ao redor da glándula. O rebanado na vexiga ou o recto non é unha opción. Desafortunadamente, se o cancro dun paciente crece a través da cápsula, en vez de cortar o cancro, o cirurxián estará obrigado a cortar o cancro durante o intento de eliminar a glándula.
Cando isto ocorre, chámase "marxe positiva".
Deixar o cancro detrás é sen dúbida un falso fracaso. Despois de todo, se o cancro non se pode eliminar por completo, por que funciona? A realidade é que antes da operación sempre hai incerteza sobre a extensión do cancro. Durante a operación, a enfermidade microscópica que está fóra da próstata é invisible a simple vista. Lembra que a arte da eliminación da próstata quirúrgica foi desenvolvida nunha época anterior cando todos os cancros percibíanse como de risco mortal ea cirurxía era a única opción dispoñible. Naquela época, a tecnoloxía de radiación foi decididamente inferior. As taxas de cura foron moito menores coa radiación e os efectos secundarios tóxicos foron peores.
As imaxes modernas con MRI multiparámarica 3T realizadas antes da cirurxía, aínda que non son perfectas, teñen o potencial de mellorar a planificación cirúrxica en gran medida. Desafortunadamente, só unha minoría dos 70.000 homes sometidos a cirurxía benefician cada ano facendo un escaneo de planificación cirúrxica antes de realizar unha operación.
Esperemos que esta política cambie.
Debido ás circunstancias anatómicas descritas anteriormente, o cancro, de media, queda no corpo do paciente en calquera lugar do 10 ao 50 por cento do tempo. Unha marxe positiva primeiro chega á atención do paciente uns días despois da operación. Despois da eliminación, a próstata é analizada no laboratorio por un médico especializado chamado patólogo.
A próstata prepárase para a primeira avaliación microscópica deixándoa nunha botella de tinta para cubrir toda a capa externa da glándula. A continuación, a glándula é cortada horizontalmente en áreas delgadas, con especial atención á zona da glándula onde se atopa o cancro. O patólogo presta especial atención ao bordo da glándula percorréndoo baixo un microscopio. Se o tumor se observa "rebentando" contra unha área de tinta, isto significa que o bisturí do cirurxián cortou o tumor durante a operación, deixando o tumor detrás no corpo do paciente.
A presenza dunha marxe positiva pode ser máis ou menos grave dependendo da puntuación de Gleason ea extensión das marxes positivas. En todo o taboleiro, o risco promedio de futuras recaídas do cancro en homes con marxes positivas é de aproximadamente o 50 por cento. Non obstante, cando o puntaje de Gleason sexa maior ou se as marxes positivas son extensas, o risco de futuras recaídas pode chegar a un 100 por cento.
Tratamento adicional cando os márgenes son positivos
Decidir sobre o tratamento posterior despois da cirurxía cando as marxes son positivas pode ser un desafío. Unha opción é simplemente observar a situación mentres se controlan de cerca os niveis de PSA. Este enfoque é máis atractivo cando o puntaje de Gleason é menor e hai marxes positivas menos extensas.
Os homes que permanecen na remisión poden evitar os efectos secundarios relacionados co tratamento da radiación por completo. Ademais, nesta era de tecnoloxía de avances rápidos, os homes que sofren un tratamento atrasado por un aumento dos anos de PSA na estrada poden aboar unha era de terapia mellorada que é menos tóxica e máis efectiva.
Para os homes que deciden seguir a observación, a monitorización PSA debe realizarse con tecnoloxía ultrasensitiva. Entón, se o PSA sobe, o tratamento pode iniciarse nunha fase moi temprana, cando o PSA aínda é inferior a 0,1. As taxas de curación seguramente son mellores cando o tratamento se inicia nun nivel máis baixo de PSA.
Cando as marxes cirúrxicas son positivas, varios estudos demostran que a radiación inmediata na fosa da próstata baixará as taxas de recaída e pode mellorar lixeiramente as taxas de supervivencia a dez anos. Non obstante, dado que só o 50% dos homes recorrerá, a espera de que se publique un aumento de PSA antes de iniciar a radiación pode ser unha alternativa razoable. En xeral, o proceso de seguimento consiste en revisar o PSA cada tres meses. Iníciase a radiación se o PSA sobe por encima de 0,1 ou 0,2.
A radiación é o tratamento máis común para a xestión dunha recidiva local despois da cirurxía. Aínda que a radiación é a miúdo efectiva, cómpre considerar a posibilidade de metástasis microscópicas fóra da fosa da próstata noutra área do corpo. A radiación só para a fosa non será curativa se a enfermidade se espallou. Por desgraza, unha determinación final sobre a presenza ou a ausencia de metástasis microscópicas nunca pode ser certo. Ningunha tecnoloxía detecta de forma consistente a enfermidade microscópica con precisión do 100 por cento.
Os profesionais experimentados aprenderon pola experiencia de que as metástases microscópicas son máis propensas a estar presentes cando o puntaje de Gleason é alto e cando as marxes cirúrxicas positivas son máis extensas. Nestas situacións, probablemente o campo de radiación debería expandirse para cubrir os ganglios linfáticos. Tamén se recomenda a terapia hormonal con Lupron.
Múltiples márgenes positivos
O seguimento do cancro de próstata sen tratamento inmediato non é adecuado para homes que teñen varias marxes positivas. Varias marxes adoitan significar que o cancro orixinal era grande e de alta calidade. Un programa de seguimento nesta situación é inadecuado porque case sempre se repitan cancros agresivos nalgún momento. Retrasar o tratamento simplemente permite máis tempo para que o cancro creza e se estree.
Os homes con varias marxes positivas despois da cirurxía deben ser xestionados cun enfoque de tratamento multimodal que inclúe a radioterapia, a terapia hormonal e posiblemente a quimioterapia. Basicamente, é hora de facer un esforzo agresivo e final para curar a enfermidade. Existe unha variación substancial entre os expertos sobre o protocolo exacto que se recomenda. Non obstante, en xeral, os programas de tratamento adoitan imitar o xeito no que se xestiona a enfermidade de alto risco e diagnosticada recentemente (ver a continuación). Os programas de investigación tamén están buscando a incorporación de axentes hormonais máis potentes como Xtandi ou Zytiga ou a adición de 4 a 6 ciclos de quimioterapia con Taxotere para ver se as taxas de curación poden mellorarse aínda máis.
É unha boa idea esperar uns meses despois da operación antes de iniciar o tratamento. Isto proporciona algún tempo de curación e esperamos que permita a restauración do control urinario antes de iniciar o tratamento. Máis atrasos, coa esperanza de que a función eréctil se repita, un proceso que pode requerir ata dous anos, xeralmente non é prudente. Supoñendo que non houbo complicaciones imprevistas, a terapia hormonal con Lupron e Casodex é iniciada e continuada durante 12-18 meses. Tamén se obtén unha consulta cun terapeuta de radioterapia experimentado, que ten experiencia co tratamento dos ganglios linfáticos pélvicos.
O consello habitual para homes con múltiples marxes positivas, é comezar a radioterapia dirixida á fosa da próstata e aos ganglios linfáticos pélvicos. Os nodos pélvicos son o primeiro punto de saída do cancro se se vai a estender. A radiación comeza uns 60 días despois do inicio do Lupron e Casodex. (A terapia hormonal está asociada a unha serie de posibles efectos secundarios, algúns dos cales poden diminuírse con medicamentos, dieta e exercicio.) Suxiro a todos os homes considerando ler un artigo que escribín sobre este tema.
Tras a conclusión da radioterapia e terapia hormonal, é necesaria unha vixilancia continua. Os niveis de testosterona e PSA son monitores cada tres meses durante dous anos, despois de seis meses nos próximos tres anos. A monitorización de testosterona pódese deter cando os niveis normais se recuperen. Todos os homes que teñan radiación, mesmo os que foron curados, necesitarán un control anual continuo debido ao risco de tumores secundarios inducidos pola radiación na vexiga ou o recto. Aínda que estes tipos de tumores son raros, a detección precoz leva á terapia menos tóxica e máis efectiva.