¿Vixilancia activa, cirurxía ou radiación? Que din os estudos
Debido á ausencia de estudos comparativos ben deseñados, a selección de tratamento para o cancro de próstata foi moi controvertida. Non obstante, en outubro de 2016, dous artigos de referencia publicados no New England Journal of Medicine relatando resultados de 10 anos a partir de 1.643 voluntarios ousados que se permitiron asignar aleatoriamente (semellante a "poutas de debuxo") ao tratamento con cirurxía, radiación ou activo vixilancia
O primeiro estudo comparou os resultados de supervivencia a 10 anos, mentres que o segundo estudo compañeiro usou cuestionarios para comparar o resultado da calidade de vida. En primeiro lugar, imos discutir a pregunta sobre a supervivencia. Entón comentaremos as implicacións da calidade de vida.
A importancia do deseño do estudo
Atopar a voluntarios para participar nunha terapia asignada ao azar, en vez de escoller o tratamento a si mesmos, é difícil de conseguir. Non é de estrañar que este sexa o único estudo publicado neste tipo. Non obstante, a aleatorización é esencial para garantir que os pacientes de cada un dos tres grupos sexan igualmente sans e teñan un tipo de cancro de próstata equivalente. Sen unha garantía de paridade entre os grupos, os resultados do estudo non serían fiables.
Comparándose ao estudo
O principal valor dun estudo aleatorizado é que os pacientes con cancro de diagnóstico recentemente poden obter información precisa sobre a comparación dos tres enfoques de tratamento máis comúns.
Non obstante, para facer comparacións precisas, o perfil dun paciente debe ser similar aos pacientes que participaron no estudo. Entón, repasemos o perfil dos participantes do estudo. As súas idades variaron de 50 a 69, sendo a idade media 62. A PSA media era de 4,6. Nun cuarto dos homes, o médico podía sentir un nódulo na próstata co dedo.
Nove de cada dez homes tiñan niveis de PSA menos de dez (aínda que había uns poucos pacientes con niveis de PSA entre 10 e 20). Tres quartos dos homes tiñan Gleason 3 + 3 = 6., un quinto tiña Gleason 7 e un de cincuenta dos homes tiña puntuacións de Gleason de 8 a 10.
Seguimento con vixilancia activa
O control de calquera cousa chamado "cancro" está mal con pacientes e médicos. É unha idea bastante nova ea metodoloxía aínda está evolucionando. O método de seguimento neste estudo dependía case exclusivamente do PSA . Non se recomenda o uso de biopsias de seguimento ou imaxes con resonancia magnética multiparamétrica que son pouco comúns nos estándares de hoxe. Durante os 10 anos do estudo, case a metade dos homes do grupo de vixilancia tiveron cirurxía ou radiación que non é inusual. A filosofía básica detrás da vixilancia activa é vixiar aos homes de xeito axustado e, se o cancro crece, aplique un tratamento curativo antes de que o cancro se estenda.
O impacto do tratamento sobre a supervivencia
O deseño primario do estudo era responder a unha pregunta: a supervivencia. Cando os homes primeiro escoitan que teñen cancro, a maioría está consumida con pensamentos sobre como evitar a mortalidade precoz. Se a supervivencia é a prioridade, este estudo informa claramente que o enfoque do tratamento non ten diferenza .
Nos tres grupos, o resultado foi o mesmo. Só o 1 por cento dos homes (un total de 17 homes) morreron por cancro de próstata nos primeiros 10 anos. Esta cifra é aínda menor se temos en conta o resultado sería se os homes con Gleason 7 e / ou un nódulo palpable foron excluídos do estudo. Nos primeiros 10 anos, só houbo seis falecidos en homes con Gleason 6 e un exame rectal normal (os seis homes distribuíronse por igual entre os tres grupos). O impacto do tratamento sobre a mortalidade, polo menos durante os primeiros 10 anos, parece irrelevante.
Que hai de metástase?
Pero que hai uns 10 anos?
Esta non é unha cuestión de super-alta prioridade nos homes que están a empurrar 70; Os homes dos seus 80 anos teñen máis probabilidades de morrer por causas non relacionadas. Pero é certamente unha cuestión relevante para os homes que están nos seus 50 anos. O estudo informa un risco un pouco maior de desenvolver metástasis para o grupo de homes que estaban en vixilancia en comparación coa cirurxía inmediata ou a radiación. En concreto, só 29 homes, 13 que tiveron cirurxía e 16 que padeceron radioterapia, vivían con metástasis logo de 10 anos; mentres que 33 homes en vixilancia tiñan metástasis . Isto calcula un risco maior de 3 por cento de metástasis con vixilancia en comparación coa cirurxía inmediata ou a radiación. Non é unha gran diferenza, pero sen dúbida consecuente se es un dos homes desgraciados no 3 por cento.
O impacto das metástases na supervivencia
Dado que polo menos o 50 por cento dos homes que desenvolven metástasis acabarán por morrer de cancro de próstata, parece que, segundo este estudo, os homes tratados con vixilancia activa terán unha taxa de mortalidade lixeiramente superior (talvez 1 a 2 por cento máis) que ocorren de 10 a 20 anos despois do diagnóstico, en comparación cos homes que son sometidos a cirurxía inmediata ou radiación. Con todo, este feito debe tomarse cun gran gran de sal, considerando que as técnicas de vixilancia empregadas eran inadecuadas por estándares modernos. Como se mencionou anteriormente, os homes só foron vistos con PSA. Non tiñan un escaneo regular con resonancia múltiple paramétrica , nin se realizaron biopsias aleatorias de detección realizadas de forma programada. Estes pacientes quedaron en boa parte para valerse por si mesmos. Tendo en conta este sorprendente nivel de neglixencia, a taxa de metástases aumentada de só o 3 por cento realmente parece bastante baixa.
A tecnoloxía de vixilancia mellora drasticamente
Hai outra razón convincente para crer que a maior taxa de metástasis que se informa neste estudo excede o perigo de facer unha vixilancia activa. O perfil dos homes que foron ingresados neste estudo non é típico do tipo de homes normalmente recomendados para a vixilancia activa. Máis dun cuarto dos homes neste estudo tiña unhas puntuacións de Gleason de 7 ou superior, un nódulo palpable detectado no exame rectal dixital da súa próstata, ou ambos. Este é un tipo de perfil de cancro moito máis agresivo do que normalmente se aconsella para controlar.
Melloras tecnolóxicas coa cirurxía ou a radiación?
Antes de deixar a nosa discusión sobre a supervivencia e pasar á discusión sobre a calidade de vida, teño unha observación adicional para ofrecer. Críame a metodoloxía do estudo confiando no control de PSA por si só como insuficiente. Pero que pasa coas técnicas de cirurxía ou radiación? ¿Esperaríamos unha maior taxa de curación usando a tecnoloxía 2016 en comparación co que recibiron os homes deste estudo? A resposta curta non. Aínda que os estudos de cirurxía robótica informan de curación máis rápida, as taxas de cura e as taxas de recuperación sexual e urinaria non melloraron. No que se refire á radiación de feixe externo, as taxas de curación e os efectos secundarios coa IMRT moderna están no mesmo rango.
A calidade de vida importa se a supervivencia é a mesma
A persecución da vixilancia activa só ten sentido cando se interpreta a través dunha perspectiva de calidade de vida. O único motivo para renunciar ao tratamento curativo é a preocupación ben fundada de que a función sexual e urinaria normal estea moi afectada. Se o tratamento non tivo efectos colaterais, todos poderían ter tratamento; os homes podían avanzar coas súas vidas e esquecer o control máis aló dun control periódico de PSA. Non obstante, abordemos os problemas máis comúns relacionados co tratamento, o risco de impotencia e incontinencia.
Cuestionarios antes e despois do tratamento
No estudo compañeiro que avalía a calidade de vida, todos os participantes foron cuestionados sobre a súa función sexual e o control urinario antes do tratamento, 6 e 12 meses despois do tratamento, e anualmente despois. Nesta comparación, a cirurxía identificouse fácilmente como a peor opción desde o punto de vista da calidade de vida. Antes do tratamento, só o 1% dos homes tiñan incontinencia urinaria e necesitaban almofadas absorbentes. Pero iso aumentou a 46 por cento 6 meses despois da cirurxía e lentamente mellorou a 17 por cento 6 anos despois. Seis anos despois da radiación, por outra banda, só o 4 por cento dos homes requiría unha almofada. Oito por cento dos homes en vixilancia requirían un cofre (lembre que cerca do 50 por cento dos homes en vixilancia activa sufriu unha cirurxía ou radioterapia tardías).
O impacto do tratamento sobre a función sexual
Creo que a forma máis concisa de comunicar os resultados do estudo sobre a función / impacto sexual é proporcionarlle unha cita directa do estudo:
"Na liña de base, o 67 por cento dos homes informou que as erecións eran suficientemente firme para o coito, pero por 6 meses que caeron a 52 por cento no grupo de control activo, a 22 por cento no grupo de radiacións e ao 12 por cento no grupo de cirurxía. A función eréctil mantíñase peor no grupo de cirurxía en todos os puntos de tempo e, aínda que houbo algunha recuperación nun 21 por cento aos 3 anos, esta taxa diminuíu nuevamente ao 17 por cento aos 6 anos. A taxa de 6 anos para o grupo de radiación foi de 27 por cento. A taxa no grupo de seguimento activo foi de 41 por cento aos 3 anos e 30 por cento no ano 6. "
Aínda que haxa un descenso inevitable da función sexual ao longo do tempo nestes homes relativamente maiores, os resultados aínda amosan que a cirurxía ten un impacto negativo moito maior que a radiación ou a vixilancia activa. Como se observou no estudo, un terzo dos homes deste grupo de idade xa é impotente antes do tratamento. Dado que os homes previamente impotentes non poden ser máis impotentes coa radiación e outros efectos secundarios graves eran raros, parece haber pouca motivación para evitar a radiación no subgrupo de homes que teñen impotencia preexistente.
Conclusións destes dous estudos de referencia
En primeiro lugar, as taxas de supervivencia con vixilancia activa son iguais á cirurxía inmediata ou a radiación a 10 anos. Para garantir a seguridade e as taxas de supervivencia superiores aos 10 anos, os homes que contemplan a vixilancia activa deben descartar a presenza de calquera enfermidade de grao Gleason de 7 ou superior cunha IRM multiparamétrica no inicio seguida de exames anuais. En segundo lugar, as taxas de supervivencia con radiación son equivalentes á cirurxía pero con moito menos efectos secundarios urinarios e sexuais. Ademais dos seus efectos secundarios, a radiación é notablemente ben tolerada. Se se considera necesario o tratamento , a radiación é unha forma moito mellor de tratar o cancro de próstata que coa cirurxía.