Dado que hai tres categorías diferentes de risco de cancro de próstata recentemente diagnosticado varía de baixo, intermedio e alto tratamento óptimo. En xeral, o noso enfoque é recomendar a vixilancia activa a pacientes de baixo risco, implantes de sementes a homes con enfermidades de risco intermedio e un implante de sementes ademais de terapia adicional para homes na categoría de alto risco . Estas decisións deriváronse de investigacións que compararon os resultados entre os diferentes tratamentos.
Cirurxía ou radiación de feixe?
Con todo, moitos expertos non están de acordo. Tradicionalmente, só se presentan dous tipos de opcións terapéuticas, cirurxía ou radiación de feixe por cirurxiáns e radioterapeutas, os médicos que xeralmente xestionan os homes con cancro de próstata. A vixilancia activa ou as sementes radiactivas, tamén coñecidas como braquiterapia, adoitan quedar fóra da discusión.
Durante anos, o foco foi o debate entre a cirurxía ea radiación, a pregunta é: "¿É mellor unha opción?" E por "mellor", queremos dicir: o tratamento ten as taxas de curación máis altas e o menor impacto sobre a orina e a sexualidade función?
Hai moito tempo que se sospeitou que a cirurxía e a radiación teñen resultados similares, pero non se tiveron comparacións científicas de calidade para determinar se un é un pouco mellor que o outro. Polo tanto, tanto os pacientes como os médicos confiaron no razonamento emocional e persoal sobre a toma de decisións informada e racional.
Non obstante, os homes que buscan respostas agora están bendicidos cun novo e importante desenvolvemento: a publicación dun ensaio clínico aleatorizado de cabeza a cabeza comparando cirurxía, radiación e vixilancia activa.
Os ensaios aleatorizados son especiais porque responden unha pregunta específica de forma prospectiva, impoñendo a eliminación dos prexuízos, un problema xeneralizado con ensaios retrospectivos (máis de oitenta e nove por cento dos ensaios que comparan a cirurxía ea radiación son retrospectivos).
A razón pola que hai poucos ensaios prospectivos é que os investigadores teñen que atopar pacientes que estean dispostos a ter o seu tratamento seleccionado aleatoriamente. No xuízo que se discute a continuación, os homes tiveron que figurativamente "debuxar pallas" para determinar quen sería sometido a cirurxía, radiación ou vixilancia nun proceso chamado "aleatorización".
Numerosos estudos retrospectivos xa existen, tentando comparar os resultados da radiación e da cirurxía. Están contaminados, porén, por moitos factores de confusión, sendo un exemplo a idade desigual dos pacientes. Normalmente, os homes máis novos están destinados á cirurxía e os homes máis vellos son tratados con radiación.
As comparacións como estas son inxustas porque é coñecido que os homes máis novos teñen mellores resultados independentemente de que tipo de tratamento se administre. Ata agora, posto que os únicos "datos científicos" foron datos retrospectivos derivados de grupos desiguais, os médicos foron libres de escoller calquera estudo retrospectivo que soporte o seu sesgo persoal para defender a posición de que un tratamento é superior ao outro.
Vigilancia activa
Entón, ¿por que non houbo datos prospectivos que comparasen a cirurxía, a radiación ea vixilancia activa? En primeiro lugar, eses ensaios son moi caros. Centos de homes deben ser monitores durante máis de dez anos.
En segundo lugar, é difícil atopar homes que estean dispostos a atraer pallas para a selección do tratamento. En terceiro lugar, dado que os ensaios tardan moito en madurar, o deseño deste tipo de probas require un brillo visionario para asegurar que a pregunta que se responda o xuízo aínda será relevante 15 anos no futuro.
Tan difícil como aleatorizado, os ensaios prospectivos son para financiar e realizar, son necesarios desesperadamente. A ausencia de ensaios aleatorios case sempre leva a controversia e indecisión. Sen información definitiva, a selección de tratamentos termina sendo impulsada principalmente por consideracións financeiras; o tratamento que paga o mellor convértese no máis popular.
Así, a publicación recente de varios estudos aleatorizados que comparan directamente os resultados do tratamento para a cirurxía, radiación e vixilancia activa é de feito histórica. Son eventos históricos que nos permiten coñecer a verdadeira liña de fondo.
En setembro de 2016, o New England Journal of Medicine publicou un artigo titulado "Resultados de 10 anos despois do seguimento, cirurxía ou radioterapia para o cancro de próstata localizado". Neste xuízo, 1650 homes foron asignados aleatoriamente a vixilancia activa, cirurxía ou radiación, e seguiron durante dez anos. O tipo de homes que participaron no xuízo era típico do home promedio que se diagnostica con enfermidades de fase inicial mediante a detección de PSA . A súa idade media era de 62 anos. A mediana de PSA foi de 4,8.
Tres cuartas partes dos homes non tiveron nada de palpable no seu exame de próstata dixital e un cuarto tiña unha anormalidade palpable. Poucas veces máis de tres cuartos dos homes foron Gleason seis. Unha quinta parte dos homes foron Gleason 7 e un de corenta homes tiña un alto puntaje de Gleason, de 8 a 10.
Despois de aceptar participar no estudo , os homes asignáronse a cirurxía inmediata, radiación inmediata ou vixilancia activa. Os que foron asignados á vixilancia controlaban a súa enfermidade con regularidade para que se iniciase o tratamento cando fose necesario.
Durante o seguinte período de observación de 10 anos, aproximadamente a metade dos homes en vixilancia sufriron tratamento atrasado con cirurxía ou radiación. Curiosamente, a maioría dos homes na vixilancia que optaron polo tratamento fixérono por razóns emocionais e non racionais. Noutras palabras, decidiron ter tratamento aínda que na maioría dos casos non había evidencias de que a súa enfermidade progresase.
Os tres grupos de tratamento foron monitores de mortalidade relacionada co cancro de próstata. Despois de dez anos, houbo 17 mortes relacionadas co cancro de próstata repartidas de xeito uniforme entre os tres grupos (unha taxa de 1 por cento en cada grupo), mentres que 169 causaron mortes por outras causas ademais do cancro de próstata. Nove das 17 mortes ocorreron en pacientes que tiñan un puntaje base de Gleason de 7 ou superior. A mortalidade informouse en 8 homes con Gleason 6, pero desde que se deseñou este xuízo hai moitos anos, o diagnóstico dependeu da biopsia aleatoria en lugar da imaxe con MRI multiparamétrica. Múltiples estudos demostraron claramente que a biopsia aleatoria perde a enfermidade de maior grao con máis frecuencia que a IRM multiparamétrica.
O máis importante levar a este xuízo foi que entre os tres grupos non houbo diferenza nas taxas de mortalidade durante 10 anos.
Take away of the Study
Así, segundo datos novos e moi fiables, as taxas de mortalidade a dez anos permanecen estadísticamente iguais se un paciente elixe cirurxía, radiación ou vixilancia activa. Que tal calidade de vida? Un artigo de acompañante ao descrito anteriormente tamén foi publicado no New England Journal na mesma data, informando os resultados de calidade de vida para cada un dos tres tratamentos relacionados coa función sexual e urinaria. En canto á función sexual, dous terzos dos homes no estudo foron potentes antes de recibir a terapia. Despois dun ano, as porcentaxes de homes que retiveron a potencia, é dicir, tiveron as erecións "suficientemente firmes para a relación sexual" foron as seguintes:
- Vixilancia activa = 49 por cento
- Radiación de feixe externo = 38 por cento
- Próstatectomía radical = 15 por cento
Un ano despois de embarcar no estudo, tamén se preguntou aos homes sobre a presenza ou ausencia de fugas urinarias que requirían o uso de almofadas. Un por cento dos homes informaron do uso de pastillas antes do inicio do estudo. Os problemas debido ao exceso de micción nocturna foron os mesmos nos tres grupos e permaneceron así despois do tratamento. Despois dun ano, a porcentaxe dos que utilizaron almofadas foron:
- Vixilancia activa = 4 por cento
- Radiación de feixe externo = 4 por cento
- Próstatectomía radical = 26 por cento
Combinando os resultados dos dous ensaios anteriores, agora podemos responder a pregunta de que tratamento ten as taxas de curación máis altas coa menor cantidade de efectos secundarios? A cirurxía, a radioterapia e a vixilancia activa teñen o mesmo resultado de supervivencia, pero a vixilancia activa sae coa menor cantidade de efectos secundarios .
Un inconveniente a destacar sobre o brazo de vixilancia activo no xuízo anterior foi que a progresión do cancro, é dicir, a incidencia de metástasis era menos prevalente nos homes que tiñan cirugía ou radiación en comparación cos homes que estaban en vixilancia -13 versus 16 versus 33 homes respectivamente. Polo tanto, se ignoramos completamente a calidade de vida e definimos "taxas de curación" como "liberdade contra a progresión do cancro", en lugar de "supervivencia", o grupo de vixilancia está un pouco peor que os grupos de cirurxía ou radiación, sen ningunha diferenza entre a cirurxía ea radiación. .
Non obstante, como se observou anteriormente, un problema coa interpretación de ensaios que foron deseñados hai 15 ou 20 anos é que confían en tecnoloxía potencialmente anticuada. As taxas de cura para cirurxía e radiación cambiaron moi pouco, se hai, nos últimos 15 anos.
Non obstante, a tecnoloxía de seguimento dos homes na vixilancia activa mellorouse moito coa chegada de imaxes precisas con MRI multiparamétrica. A imaxe moderna reduce o risco de perder a enfermidade de alto grao insospechada, un problema común asociado ao seguimento que se basea na vixilancia con biopsias aleatorias. Nestes días, a tecnoloxía MRI multiparamétrica pode garantir a categorización precisa para reducir o risco de eventual progresión do cancro para os homes que desexan realizar unha vixilancia activa.
Implantes de sementes radiactivas
Outro gran avance tecnolóxico foi a comprensión de que a implantación de sementes radiactivas resulta en taxas de curación máis altas que a radiación de feixe estándar. Noutro estudo de referencia recentemente publicado que compara os resultados da radiación só fronte á radiación máis un implante de sementes, as taxas de cura coa implantación das sementes demostraron ser substancialmente máis elevadas. Todos os homes desta proba tiñan tipos desfavorables de cancro de próstata de risco intermedio ou de alto risco.
Cinco anos despois do tratamento, a taxa de cura só para a radiación era de 84 por cento, mentres que a taxa de curación para a radiación era de 96 por cento. Despois de nove anos, a vantaxe das sementes foi aínda máis escura. Sen sementes, a taxa de curación foi de só o 70 por cento, mentres que o 95 por cento dos homes que recibiron a combinación de radiación e as sementes permaneceron curadas.
Claramente, os implantes de sementes aumentan substancialmente as taxas de curación. Hai un novo xuízo adicional que examina como os implantes de sementes se transportan por si mesmos, sen ningún tipo de radiación de feixe. Este estudo estudou 558 homes aleatorios entre a radiación máis as sementes fronte ás sementes soas. O puntaje medio de Gleason foi de 7 e PSA foi xeralmente inferior a 10. Cinco anos despois do tratamento, a taxa de curación era idéntica en ambos os grupos 85 e 86 por cento respectivamente.
Os efectos secundarios a longo prazo, con todo, eran menos sementes só, 7 por cento fronte ao 12 por cento dos homes que recibiron a combinación. Este ensaio demostra que a radiación agregada ás sementes é innecesaria e máis tóxica que a radiación de sementes dada por si mesma.
Interpretación de datos
Que ten como paciente quitar estes datos? Tendo en conta as 3 categorías de cancro de próstata, para os que se axustan ao perfil, a vixilancia activa é, en xeral, o mellor paso inicial para os homes con enfermidade de baixo risco. Ten os efectos secundarios menores e o mesmo resultado de mortalidade que os que elixen a cirurxía ou a radiación. Agora que temos unha forma precisa de analizar estes homes para unha enfermidade de alto grao con MRI multiparamétrica, a vixilancia activa convértese nunha opción aínda máis atractiva.
Os homes con cancro de próstata intermedio e de alto risco deberían tratarse cun implante de sementes. A necesidade de radiación de feixe suplementario debe ser seriamente cuestionada. Agora, con datos creíbles para soportar estes enfoques menos invasivos, tanto a incerteza como a consternación en torno á selección do tratamento poden ser moi aliviados.
> Fontes:
> American Cancer Society. Taxas de supervivencia para o cancro de próstata.
> Cooperberg MR. Vigilancia activa a longo prazo para o cancro de próstata: respostas e preguntas. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, e outros. Resultados de 10 anos despois do seguimento, cirurxía ou radioterapia para o cancro de próstata localizado. N Engl J Med. 2016.