Unha proba perfecta para o cancro de próstata debería detectar o cancro de próstata de alta calidade con precisión, evitando o exceso de diagnóstico de cancros inofensivos e de baixo grao (a variedade Gleason 6). En 2011, a Forza de Tarefas de Servizos Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomenda a realización de novas probas de PSA en homes saudables debido ao tratamento desenfreado do cancro de baixo grao.
O problema estaba tan fóra de man, a única solución que podían xurdir era desalentar a selección de PSA. Non obstante, nos últimos cinco anos desde que se fixeron estas recomendacións iniciais, púxose de manifesto que a verdadeira causa do exceso de diagnóstico é a biopsia aleatoria de 12 núcleos , non PSA.
Desafortunadamente, unha biopsia aleatoria de 12 núcleos continúa sendo o enfoque estándar en homes con PSA elevado. Non obstante, a tecnoloxía desenvolvida recentemente ofrece unha alternativa para facer unha biopsia aleatoria. Resulta que a imaxe con MRI multiparamétrica (mp-MRI) é un excelente substituto para a biopsia aleatoria. O gran aspecto da mp-MRI é que detecta con precisión o cancro de próstata de alta calidade sen diagnosticar o tipo inofensivo de cancro de próstata (Grade 6). Unha serie de novos estudos relacionados con este tema foron presentados na reunión da Asociación Americana de Uroloxía (AUA) de 2016 en San Diego. Este artigo revisa estes estudos importantes, o que suxire que a imaxe da próstata nos centros de excelencia usando a RMM multitamétrica 3T identifica con precisión o cancro de alto grao e ten vantaxes sobre a biopsia aleatoria.
Os estudos detectados por probas de diagnóstico do cancro de próstata
Dado que o principal problema coa detección de PSA é que case sempre leva directamente a unha biopsia aleatoria de 12 núcleos, o primeiro estudo que me gustaría presentar está relacionado cos perigos potenciais da biopsia aleatoria.
O extracto MP53-13, escrito por Dr. Alaina Garbens, analizou a frecuencia coa que os homes foron hospitalizados tras unha biopsia aleatoria.
Ela analizou as taxas de admisión hospitalaria de 61.910 homes que foron sometidos a unha biopsia aleatoria en Ontario, Canadá entre xaneiro de 2006 e decembro de 2013. Este estudo avaliou as taxas de mortalidade e as taxas de admisión hospitalaria nos primeiros 30 días despois da realización dunha biopsia de próstata.
Descubriron que a oportunidade de morrer dunha biopsia era de dez mil. A taxa de admisión hospitalaria dentro dos primeiros 30 días despois da biopsia foi de 3,5 por cento. Deste 3.5 por cento, tres cuartas partes dos homes foron admitidos para o tratamento dunha infección. Como nota lateral deste estudo, o Dr. Garbens tamén observou que a cantidade de biopsias que se realizaban caeu un 30,6 por cento en comparación co número de biopsias realizadas antes das recomendacións do USPSTF.
Dous estudos de adición presentados na AUA examinaron aínda máis a forma en que as recomendacións do USPSTF están afectando o tipo de cancro que se está diagnosticando. Ambos estudos amosan un aumento considerable no grao de cancro que se está diagnosticando dende que o USPSTF fixo a súa recomendación de renunciar ao cribado.
O extracto MP39-04 polo Dr. Carl Olsson informou que as recomendacións do USPSTF en 2011 foron publicadas recomendando que os médicos renunciaran á detección de PSA: máis homes foron diagnosticados con cancro de maior grao:
Ano | Homes Gleason 8 a 10 |
2010 2011 | 14,8% 14,8% |
2013 | 19,7% |
2014 | 25,4% |
Claramente, a porcentaxe de homes que están sendo diagnosticados con cancro de próstata de alta calidade está en constante crecemento.
Resumen PD09-03 tamén escrito polo Dr. Glen Gejerman comparou a distribución de graos de novos casos diagnosticados antes e despois das recomendacións do USPSTF. El evaluou a 2513 homes que foron biopsificados no 2011 e 1665 que foron biopsiedados en 2014. A mediana da puntuación de Gleason cambiou de 6 en 2011 a 7 en 2014. As altas puntuacións de Gleason (8-10) foron diagnosticadas en 19 por cento das biopsias 2014 versus só O 9 por cento das biopsias realizadas en 2011.
Os estudos anteriores indican que as recomendacións do USPSTF para renunciar ao cribado de PSA están a reducir o número de homes sometidos a cribado de PSA.
O efecto neto é unha redución no diagnóstico de Gleason 6, unha forma de baixo grao de cancro de próstata de homes que se someten a unha biopsia. Este foi o efecto previsto das recomendacións do USPSTF. Cando o USPSTF fixo as súas recomendacións no 2011, non houbo alternativas para facer unha biopsia aleatoria de 12 núcleos para a avaliación dos homes con altos niveis de PSA. Así, para reducir o problema grave de exceso de diagnóstico de enfermidades de baixa calidade, o USPSTF tomou a decisión de desalentar completamente o exame de PSA.
O que isto significa: Esta recomendación pode ter sentido no 2011. No entanto, agora hai unha nova tecnoloxía que ofrece unha alternativa viable para facer unha biopsia aleatoria.
Os próximos seis estudos enumerados na reunión de urología de 2016 mostran que a IRM multiparamétrica seguida dunha biopsia específica detecta con precisión o cancro de próstata de alto grao e corta moito o problema do exceso de diagnóstico do grao 6.
Resumo MP16-17 Autor do Dr. Yasukaza Nakanishi evaluou a precisión de realizar unha biopsia específica de lesións sospeitosas detectadas cunha RMM multi-paramétrica 3T (mp-MRI) da próstata. Comparou os resultados de realizar unha biopsia dirixida cos resultados obtidos mediante a realización dunha biopsia aleatoria de 14 niveis. No seu estudo, evaluaron a 202 homes con altos niveis de PSA cunha MRI multiparamétrica (mp-MRI). Todas as lesións sospeitosas detectadas por mp-MRI (PI-RADS-3 anterior) foron dirixidas. O cancro de "alto grao" definiuse como un puntaje de Gleason ≥4 + 3 ou unha lonxitude máxima de cancro ≥ 5 mm. Eles descubriron que unha biopsia específica detectou o 88 por cento dos homes que tiñan un cancro significativo eo 97 por cento dos homes que tiñan unha enfermidade que era Gleason 8 ou superior.
Resumo PD15-08 autoría de Drs. Peter Choyke e Peter Pinto evaluaron as causas subxacentes para que a enfermidade de alta calidade fose esquecida por unha biopsia dirixida en 1003 homes. Informaron que unha biopsia dirixida perdeu a enfermidade de Gleason 7 en 11 por cento dos homes e perdeu a Gleason 8 ou superior nun 2 por cento. A re-revisión das imaxes mp-MRI deste paciente mostrou que dous terzos deles tiñan unha lesión visible que se perdeu polo médico que interpreta a pescudas. En case todo o resto, o médico que realizaba a biopsia da agulla simplemente non perdeu a lesión. Só o 1 por cento dos homes tiñan un cancro verdadeiramente invisible para a resonancia magnética. Dito doutro xeito, na maioría dos casos, o fracaso da biopsia dirixida para atopar o cancro foi debido á lectura subóptima da resonancia magnética ou a orientación subóptima polo médico facendo a biopsia da agulla. Ao parecer, a imaxe está funcionando ben, pero un paciente debe ter en conta que non será de confianza a menos que sexa implementado de forma hábil por parte de médicos expertos e experimentados.
O PD15-11 abstracto, escrito por Dr. Amanda Lu, valorou o valor predictivo negativo de mp-MRI en comparación coa biopsia aleatoria. "Valor preditivo negativo" significa a probabilidade de perder o cancro cando está presente. Os homes con PSA elevado cuxa mp-MRI non mostraron lesións agresivas sufriron unha biopsia aleatoria de 12 núcleos. Dos 53 homes cunha RM mp que non mostraban lesión, só o 3.8 por cento atopou un cancro de cancro clínicamente significativo (Gleason≥7) segundo o determinado pola biopsia de 12 núcleos.
O extracto MP21-15 escrito polo Dr. Jan Philipp Radtke comparou a precisión da detección da RM mp con cirurxía. El evaluou a 120 homes que foron sometidos a biopsia de fusión dirixida por MIP-mp antes da cirurxía. A RM mp detectou 110 (92 por cento) das lesións significativas en comparación cos resultados patolóxicos despois da cirurxía. Destes, a biopsia de fusión diagnosticou o 80 por cento destas lesións de alta calidade. Unha vez máis, isto ilustra a necesidade de ter médicos habilidosos e experimentados para facer a biopsia dirixida.
O extracto MP53-02 escrito polo Dr. Joseph Mahon revisou os rexistros de 395 homes con un PSA elevado para a presenza de cancro de próstata subxacente. Todos os homes sufriron un mp-MRI antes da biopsia aleatoria. Menos sen lesións significativas detectadas na mp-MRI ou con lesións de baixo grao pensadas para non ser cancro (PI-RADS 1-2) foron avaliadas. Cen sesenta e nove homes cumpriron estes criterios e foron incluídos no estudo. Todos se someteron a unha biopsia aleatoria de 12 núcleos. En xeral, o cancro de próstata foi observado en 54 (32 por cento) homes dos cales 47 (88 por cento) foron Gleason 6 ou uni-focal Gleason 3 + 4. Unha enfermidade significativa, é dicir, Gleason 4 + 3 foi diagnosticada nun 10 por cento dos homes e Gleason 4 + 4 foi observada en 2 por cento. Noutras palabras, o valor predictivo negativo dunha RM mp normal neste estudo particular foi de 88 por cento.
Resumo MP53-15 escrito por Drs. Peter Choyke e Peter Pinto evaluaron a precisión da biopsia de fusión mp-MRI nunha revisión multiinstitucional. Os homes do estudo sufriron unha IMF inicial seguida de biopsia de fusión que foi seguida por unha biopsia aleatoria de 12 núcleos. O tipo de cancro de próstata diagnosticado foi subdividido en tres categorías: baixo risco (Gleason 6 ou baixo volume Gleason 3 + 4 = 7), Risco Intermedio (alto volume Gleason 3 + 4 = 7) e Alto Risco (Gleason of 4 + 3 ou superior).
Un total de 395 homes biolóxicos foron identificados a partir de 4 institucións participantes. A biopsia de fusión diagnosticou máis enfermidade de alto risco que a biopsia de 12 núcleos (22.3 por cento vs 20.3 por cento). Adicionalmente, a biopsia de fusión detectou un 18 por cento menos de casos de Gleason 6 (15,7 por cento vs 19,2 por cento). A biopsia de fusión só perdeu catro homes con risco intermedio e outro con alto risco que foron diagnosticados por biopsia aleatoria.
O que isto significa: Os seis estudos anteriores mostran que a MP-MRI dirixida a biopsia de fusión diagnostica enfermidades de alto grao e, polo menos, biopsia aleatoria, se non mellor. Pero a vantaxe real de mp-MRI sobre a biopsia aleatoria é a menor taxa de detección para o cancro de baixo grao. A outra beleza do mp-MRI é que algúns homes poden renunciar a unha biopsia. Nos homes que necesitan unha biopsia, necesítanse menos núcleos de biopsia.
O estudo final da reunión AUA que é pertinente a este tema aborda a cuestión do custo.
Resumo MP53-14 escrito por Drs. Peter Choyke e Peter Pinto, do Instituto Nacional do Cancro de Bethesda, exploraron o custo-efectividade da IRM da próstata en comparación coa biopsia aleatoria. O custo de 100 homes sometidos a unha biopsia aleatoria de ($ 1,410 por home) é de $ 141,035. A biopsia aleatoria sería falsamente negativa en 13 homes e falsamente positivos 24 homes.
O custo dunha RM-MIP de $ 633 e biopsia de fusión MRI de $ 2.138. O custo total da obtención da resonancia magnética da próstata en 100 homes con só un paciente con lesión obxecto de aprendizaxe sometido a unha biopsia obxecto de estudo determinouse que foi de 107.961,69 dólares, dado que 70 homes só se someterían a IRM da próstata e 30 homes terían unha biopsia dirixida posteriormente. Dentro do grupo de homes soamente sometidos a IRM da próstata, 7 homes terían resultados falsamente negativos e 9 terían resultados falsamente positivos. A biopsia global de fusión custaría 25 por cento menos que sufrir unha biopsia aleatoria.
O que isto significa: A información sobre a imaxe da próstata da reunión anual de urología indica que a RMM multi-paramétrica 3T identifica con precisión o cancro de alto grao. As vantaxes sobre a biopsia aleatoria son moitas: unha menor incidencia de ser diagnosticada con grao 6, menor custo, menos homes que necesitan unha biopsia e menos complicacións da biopsia. A única excepción a ter en conta é que un mp-MRI realizado correctamente require equipos de última xeración e médicos experimentados e ben adestrados que len os escaneos. Polo tanto, ata que esta tecnoloxía estea máis estendida, pode necesitar viaxar a outra cidade para asegurarse de que está facendo o seu escaneo nun centro de excelencia.