Cando os beneficiarios dos medicamentos poden contar coa cobertura de medicamentos compostos?
Poucos días despois da notificación de que un brote mortal de meningite fúngica foi probabelmente causado por inxeccións de esteroides contaminadas preparadas por unha empresa que realizaba negocios como farmacia composta, os pacientes e reguladores preguntaron por que a Administración de Drogas e Alimentos de EE. UU. Non interviu para garantir a seguridade dos implicados medicamentos feitos a medida.
¿Que é o composto de drogas?
A arte ea ciencia da preparación de medicamentos personalizados para pacientes refírense a composición de drogas.
Con base na receita dun médico, unha farmacia de compostos mestúrase os ingredientes individuais xunto coa forza e dosificación exactas necesarias para o paciente.
Beneficiario do Medicare: medicamentos compostos
Os establecementos de noticias máis tarde preguntaron se o programa de Medicare, que parecía ter pagado por varios dos produtos administrados a pacientes con dores nas costas, podería evitar a crise. A Associated Press , por exemplo, observou que os Centros para os servizos de Medicare & Medicaid (CMS) teñen regras para pagar versións compostas de medicamentos xeralmente dispoñibles de fabricantes farmacéuticos.
O documento sinalou en particular a decisión de CMS de deixar de cubrir case todas as solucións de inhalación compostas administradas a través do nebulizador.
Medicare segue cubrindo a maioría dos medicamentos compostos, pero os prescriptores e os farmacéuticos deben seguir as regras da axencia para asegurar que os pacientes subvencionables obteñan as formas de dosificación que precisan sen ter que pagar o custo total do peto.
Regras de Medicare
A menos que se especifique o contrario, a Parte B do Medicare cobre medicamentos combinados administrados en hospitais e instalacións de coidados de longa duración. Isto inclúe o po reconstituído con solución salina.
Denegación de cobertura
A denegación de cobertura pode resultar dunha determinación de CMS ou FDA de que un medicamento non é médicamente necesario, prescrito ilegítimamente e producido ou producido por unha farmacia que produce tantas dosificacións como fármaco.
O 19 de febreiro de 2010, a actualización do Manual de Prestacións de Medicamentos de Medicare establece sucintamente os criterios de definición e cobertura para medicamentos combinados distribuídos aos beneficiarios da Parte D:
Os produtos compostos de medicamentos recetados poden conter: (1) todos os compoñentes do produto da droga da Parte D; (2) algúns compoñentes do produto da droga da Parte D; ou (3) ningún compoñente do produto da droga da Parte D. Só os custos asociados a aqueles compoñentes que satisfagan a definición dunha droga da Parte D son custos admisibles baixo a Parte D ....
Os custos laborais asociados á mestura dun produto composto que contén polo menos un compoñente do compoñente da Parte D poden incluírse na taxa de distribución. ...
Para os compostos que conteñan todos os produtos xenéricos, debería aplicarse o reparto de custos xenérico [ie, cobrado ao paciente]. Se un composto contén produtos de marca, o patrocinador da Parte D pode aplicar o maior reparto de custos da marca a todo o composto.
Xeralmente, a taxa de reembolso CMS dunha droga composta reflicte a parte B ou a parte D do prezo medio ou por xunto de venda dun produto comercialmente dispoñible que contén os ingredientes farmacéuticos activos e os custos de distribución habituais. Os pagos por produtos específicos varían segundo os prezos trimestrais para o produto farmacéutico e as entregas a granel de APIs.
Os plans de parte D tamén axustan os reembolsos de acordo coas condicións do contrato de farmacia. A sección 20.1.2 deste informe de orientación da cobertura CMS describe os cálculos básicos do reembolso.
Como borrar correctamente
Preparar, administrar e administrar medicamentos compostos para un beneficiario de Medicare debe ser facturado "incidente a". Isto significa, en primeiro lugar, que o paciente debe estar baixo o tratamento do médico, enfermeira ou outro proveedor de coidados de saúde recoñecido pola CMS que prescribiu a droga. En segundo lugar, a medicación composta debe utilizarse como parte do tratamento en curso. Unha guía de facturación para os codificadores sinala que as solicitudes de medicamentos inxectabeis e infundidos facturados baixo a Parte B son máis susceptibles de ser pagados sen desafíos.
Baixo o sistema de codificación de procedemento común de asistencia sanitaria, ou HCPS J3490, as drogas compostas reciben medicamentos non clasificados. A Terminoloxía procesual actual, ou o CPT, existen códigos para moitos tipos de compostos. Nos dous sistemas de facturación, debería especificarse a API.
Que tal Medicaid?
Os reembolsos e os procedementos de facturación dos medicamentos combinados dispensados aos beneficiarios de Medicaid difiren dun estado a outro porque cada estado implementa as regras amplas establecidas por CMS de maneiras diferentes. No nivel federal, Medicaid require cobertura de medicamentos compostos cando
- As APIs utilizadas son aprobadas pola FDA.
- Os programas estatais estableceron taxas de pagamento e desconto para os produtos que conteñen as API.
- A dosificación feita a medida foi preparada e dispensada de acordo cunha orde de prescrición lexítima para un paciente con necesidade establecida.
O detalle das regras para cada programa de Medicaid levaría un libro. A Asociación Nacional de Directores de Medicaid sinala aos visitantes do sitio web de Medicaid de cada estado, que terá as características específicas sobre fármacos compostos para pacientes con Medicaid.