Os asteriscos que acompañan a prohibición da vida e os límites de beneficios anuais
Unha das proteccións dos consumidores na Lei de coidados de baixo custo é a prohibición dos máximos de beneficios anuais e de porcentaxe de vida. Os máximos de prestación de por vida xa non se permiten en absoluto, nin sequera en plans de avó. Os límites de beneficios anuais, pero non de por vida, aínda se poden aplicar aos plans individuais abaixo, pero non aos plans de grupo.
Isto significa que os consumidores xa non están en risco de atoparse necesitados de tratamento con cancro cun plan de saúde que teña un límite de prestación de vida de $ 300,000.
E as persoas con condicións médicas crónicas e complexas xa non están en perigo de expulsar o seu plan cando as súas contas médicas totales alcanzan un certo limiar.
Pero hai algunhas advertencias que son importantes para entender.
Prestacións de saúde esenciais
Cando se escribiu a ACA, os lexisladores determinaron que había dez tipos de coidados que se consideraban esenciais. Eles etiquetáronlles beneficios básicos para a saúde, e todos os plans individuais e de grupo reducido con datas efectivas de xaneiro de 2014 ou máis tarde deben incluír unha cobertura para eles (a pediatra dental é un dos beneficios básicos para a saúde, pero as regras son diferentes para a cobertura dental pediátrica).
A restrición dos máximos de vida e beneficio anual só se aplica aos beneficios básicos para a saúde. Concedido, case todos os coidados necesarios medicamente caen baixo o paraguas de beneficios sanitarios esenciais, xa que algunhas das categorías son moi amplas (por exemplo, a atención ambulatorial é un dos beneficios de saúde esenciais e os coidados de hixiene son outros).
Pero, por exemplo, os servizos odontológicos para adultos non son considerados un beneficio esencial para a saúde no marco da ACA. É moi raro atopar un plan de saúde que inclúa a cobertura dentaria adulta integrada, pero existen. Non obstante, estes plans poden poñer un límite en beneficios anuais e de por vida para os servizos odontológicos adultos, xa que non é un dos beneficios de saúde esenciais.
Rede importa
A prohibición da ACA dos límites de porcentaxe e de vida anual aplícase tanto a atención na rede como fóra da rede. Pero os plans de saúde non son necesarios para cubrir os coidados fóra da rede. No entanto, non poden impoñer un límite de dólares nos beneficios anuais ou de por vida.
Os HMOs xeralmente só cobren os coidados recibidos dos proveedores da rede, excepto no caso dunha emerxencia que se produce fóra da área de servizo do plan ou onde a instalación de emerxencia máis próxima non forma parte da rede de HMO. Pero para os coidados non urxentes recibidos fóra da rede de HMO, o paciente xeralmente será o responsable de todo o proxecto de lei.
Os plans de PPO adoitan cubrir os coidados fóra da rede, pero cun límite máximo de dedución e máximo para o paciente. O límite de $ 6.850 de ACA para os gastos de bolsillo en 2016 só se aplica aos coidados na rede; Os pacientes que elixen saír da rede ou utilizan de forma inadvertida un proveedor non de rede poden chegar a custos moito máis elevados. Tamén se está facendo máis común que os plans de PPO teñan unha exposición ilimitada de peto para o tratamento recibido fóra da rede do plan. Pero se o plan cobre asistencia fóra da rede para beneficios de saúde esenciais, non pode impoñer a vida nin o beneficio anual máximo.
Teña en conta que é importante comprender a distinción entre as capas de beneficios e os casquetes de bolsillo; un límite de beneficios é o importe máximo que a compañía de seguros pagará, e iso xa non se permite. O límite máximo do peto é o que o paciente tería que pagar durante un ano determinado, independentemente da cantidade total das súas reclamacións; Isto é o que supera os 6.850 $ en 2016 para o coidado da rede nos beneficios básicos para a saúde (o límite máximo será de 7.150 $ en 2017; ten en conta que este é o máximo permitido; os plans poden ter uns límites de peto moito máis baixos que este).
Aínda poden existir límites, simplemente non poden estar en dólares
A prohibición da ACA dos límites de vida e beneficios anuais para os beneficios básicos para a saúde aplícase aos límites que se establecen en termos de dólares.
Así, os plans de saúde xa non poden ter un límite de beneficio por vida de $ 3,000,000, por exemplo, ou un límite de beneficios por valor de $ 500,000.
Pero os plans de saúde aínda poden - e facer - poñer outros límites sobre o coidado que cubrirán. Por exemplo, un plan pode afirmar que proporcionará 20 visitas de fisioterapia por ano, ou 60 días de enfermería especializada ao ano. Mesmo cando o coidado en cuestión cae baixo algunha das designacións básicas de beneficio sanitario, as operadoras poden limitar a cobertura. Eles simplemente non poden facelo cun límite que está indicado en dólares. Polo tanto, non poderían dicir que só podes ter un valor de 2.000 dólares de fisioterapia nun ano, a pesar de que poden dicir que só podes ter 20 visitas cubertas a un fisioterapeuta durante o ano.
Fontes:
Federal Register, PPACA - Aviso de beneficios de HHS e parámetros de pagamento para 2017. Acceso o 14/05/2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD .; Nasseh, Kamyar, PhD., Instituto de Política Sanitaria e Asociación Dental Americana, Máis Opcións de Beneficios Dentais en Mercados de Seguros Médicos 2015. Acceso 19/01/2016.