Como as compañías de seguros privadas sacan cartos do goberno
Non podes sentir a pitada, pero seguro o goberno federal. As compañías privadas de seguros poden beneficiarse do goberno cando lle ofrezan o que parecen ser servizos de atención domiciliaria "gratuíta". Se xa tivo unha avaliación de risco no seu fogar de Medicare, pode querer saber como a súa compañía de seguros pode estar usando a súa información de saúde.
A diferenza entre Medicare orixinal e Medicare Advantage
O Medicare orixinal é o que sempre coñeceu como Medicare.
Comezou coas modificacións da Seguridade Social de 1965 e ofrece tanto o seguro hospitalario (parte A) como o seguro médico (parte B) . En 2006, a Parte D de Medicare foi engadida como unha parte opcional de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos con receita .
Isto explica as partes A, B e D, pero que hai coa parte C?
Aquí é onde entra en xogo o Medicare Advantage. A Parte C de Medicare, tamén coñecida como Medicare Advantage (anteriormente Medicare + Choice), é unha alternativa ao Medicare orixinal . Un plan de Medicare Advantage pode incluír ou non beneficios de cobertura da Parte D.
Todos os plans de Medicare Advantage cobren a parte A e parte B pero poden, se optan, ofrecerlle servizos adicionais. Por que? Porque no canto de ser dirixido polo goberno, estes plans están dirixidos por compañías privadas de seguros.
Como funciona o goberno federal coas compañías de seguros privados
Por que unha compañía de seguros privada quere rexistrar persoas en Medicare?
Por definición, os beneficiarios terán 65 anos ou máis, ou se son máis novos, terán discapacidade de longa data . Non importa como o vexas, teñen un maior risco de ter problemas médicos crónicos que probablemente requiran máis gasto sanitario.
As empresas con ánimo de lucro entraron no negocio de Medicare porque o goberno federal paga a eles para facelo.
O goberno lles paga un importe "per cápita" cada mes para coidalo. Isto significa que hai unha taxa estándar que paga o goberno para cada persoa que se inscribe nun plan de Medicare Advantage. O importe que a compañía de seguros é reembolsado, con todo, aumenta coa condición médica crónica que ten. Isto baséase nunha puntuación calculada de avaliación do risco de Medicare.
Como funcionan as avaliacións de risco de Medicare
É o mellor interese dun asegurador ter acceso a un historial médico ben documentado que enumere a maior cantidade de condicións médicas crónicas. Deste xeito, poden obter unha maior puntuación de avaliación do risco de Medicare e máis financiamento federal.
A cuestión é saber se utilizarán realmente ese diñeiro extra para coidar de ti ou se elixan sacar os dólares.
En realidade, as aseguradoras privadas non teñen acceso directo aos rexistros médicos. Os rexistros médicos son asegurados polo seu centro sanitario, e non pola compañía de seguros. A aseguradora só pode ver os diagnósticos que cobran os seus médicos e outros provedores de asistencia sanitaria. Fácilmente, podería observarse información no seu cadro médico que non se factura no sistema.
Co fin de maximizar as súas puntuacións de avaliación do risco de Medicare, o seu asegurador pode querer enviar o seu propio médico á súa casa para obter esa información.
Non poden confiar na información proporcionada por teléfono. Para que a información contase para unha puntuación de avaliación do risco de Medicare, debe haber un encontro cara a cara cun provedor médico.
A avaliación na casa
A súa compañía de seguros pode chegar a vostede por unha visita opcional á casa. Pódese etiquetar unha visita física ou de benestar anual. De calquera forma, promoven o servizo como forma de asegurar que os seus clientes sexan o máis sans posible e seguro nas súas casas. Mellor aínda, ofréceno gratuitamente.
É unha gran técnica de marketing e moitas persoas maiores adoran. Recibe unha hora de tempo de rostro cun médico na comodidade da súa propia casa cando moitas veces ten un tempo limitado no consultorio.
O médico visitante revisa os medicamentos, o historial médico, o historial familiar, a súa historia social e realiza un exame físico sinxelo, incluíndo unha comprobación da presión arterial . Aínda que este médico non che tratará nin prescribirá medicamentos, toda a información recompilada será compartida co seu médico de atención primaria. Máis importante aínda, para a compañía de seguros, os datos recompilados pódense usar para aumentar a puntuación de avaliación do risco de Medicare.
Estas visitas realmente melloran a calidade de atención que alguén recibe a longo prazo? Apenas se atopou o caso. O que demostraron facer, con todo, é mellorar a lealtad dos membros a un plan de seguro determinado. Máis ao momento, aumentaron significativamente o gasto federal en Medicare.
O verdadeiro custo da vantaxe de Medicare
Tanto se vai a ruta orixinal de Medicare ou Medicare Advantage, aínda está no gancho para pagar as primas da Parte A e da Parte B ao goberno. Afortunadamente, a maioría da xente pode obter os premios da Parte A gratuitamente . Se elixe un plan de Medicare Advantage, tamén pode pagar un premio mensual á compañía de seguros. Moi poucos plans de Medicare Vantaxes están dispoñibles sen un premio, aínda que existen algúns.
Aínda que a súa puntuación de risco de Medicare sexa máis alta, o seu plan Medicare Advantage custarálle exactamente o mesmo. A túa compañía de seguros conséguese o diñeiro extra pero ese diñeiro non está destinado a vostede. A compañía deposítano e finalmente decide como gastala.
Estímase que os plans de Medicare Advantage superaron ao goberno case US $ 70.000 millóns de 2008 a 2013, baseándose só en puntuacións de risco mal reguladas de Medicare. Se continúa a tendencia, a solvencia de Medicare (canto tempo durará o Fondo Fiduciario de Medicare) podería correr risco.
A pregunta permanece: é vantaxe de Medicare en xeral vantaxosa desde unha perspectiva de análise de custos? En 2012, The Commonwealth Fund descubriu que o 75 por cento dos plans de Medicare Advantage gastaron máis coidado que o Medicare orixinal. Os plans de Medicare Advantage nalgunhas cidades, con todo, tiveron máis éxito mantendo os custos menores que o Medicare tradicional.
¿Podemos dar ao luxo de entregar Medicare ás compañías de seguros se seguen poñendo beneficios antes que as persoas?
> Fontes:
> ¿A vantaxe de Medicare custa menos do Medicare tradicional? O sitio web do Fondo da Commonwealth. http://www.commonwealthfund.org/publications/issue-briefs/2016/jan/does-medicare-advantage-cost-less. Publicado o 28 de xaneiro de 2016.
> Como funcionan os plans de Medicare Advantage? Sitio web de Medicare.gov. https://www.medicare.gov/sign-up-change-plans/medicare-health-plans/medicare-advantage-plans/how-medicare-advantage-plans-work.html.
> Advantage de Medicare. O sitio web da Fundación Henry J. Kaiser Family Foundation. http://kff.org/medicare/fact-sheet/medicare-advantage/. Publicado o 11 de maio de 2016.
> Shulte F, Donald D, Durkin E. Por que os custos de Advantage de Medicare cobran miles de millóns máis do que debería. O sitio web do Centro de Integridade Pública. https://www.publicintegrity.org/2014/06/04/14840/why-medicare-advantage-costs-taxpayers-billions-more-it-should. Publicado o 4 de xuño de 2014.
> Comprender o axuste de risco na vantaxe de Medicare. O sitio web de Better Medicare Alliance. http://bettermedicarealliance.org/sites/default/files/Understanding_Risk_Adjustment_in_Medicare_Advantage_February_2016.pdf. Publicado en febreiro de 2016.