O que está incluído
Un historial médico é unha documentación sistemática da historia e coidado médico do paciente. Normalmente contén a información de saúde do paciente (PHI) que inclúe información de identificación, historial de saúde, descubrimentos de exames médicos e información de facturación.
Os rexistros médicos mantivéronse tradicionalmente en papel, con pestanas que separaban as seccións. Cando se xeraron informes impresos, transferíronse á pestana correcta. Coa chegada do rexistro electrónico do paciente , estas seccións aínda se poden atopar, pero como pestañas ou menús dentro do rexistro electrónico.
Demografía do paciente
Folleto, formulario de rexistro :
- Nome do paciente
- Enderezo e números de teléfono (casa e móbil)
- Enderezo electrónico
- Sexo, idade, aniversario e raza (etnia)
- Ocupación e nome de empregador, enderezo e número de teléfono
- Nome do cónxuxe e información de contacto
- En caso de información de contacto de emerxencia
Información financeira
- Nome do asegurador, enderezo e número de teléfono
- Nome do suscriptor
- Número de política
- Nome do consello responsable, enderezo e número de teléfono
- Empresario responsable, ocupación e número de teléfono do empresario
- Relación do paciente co asegurado
Formularios de consentimento e autorización
Consentimento para o tratamento : Para calquera tipo de tratamento que está por riba dos procedementos médicos de rutina, o médico debe divulgar tanta información como sexa posible para que o paciente poida tomar unha decisión informada sobre o seu coidado. Esta información debería incluír:
- Diagnóstico e posibilidades de recuperación
- Curso de tratamento recomendado
- Riscos e beneficios implicados no tratamento
- Riscos se non se toma ningún tratamento
- Probabilidade de éxito se se toma o tratamento
- Retos de recuperación e duración do tempo
Cesión de beneficios: o paciente ou garante autoriza á súa compañía de seguros de saúde a realizar pagos directamente ao médico, a práctica médica ou o hospital para o tratamento recibido.
Liberación de información: unha autorización válida para liberar a información de saúde protexida inclúe:
- Verificación de identidade como a licenza de conducir.
- Unha descrición da información que se vai usar ou divulgar.
- O nome da persoa ou organización autorizada a divulgar a información.
- O nome da persoa ou organización de que a información se divulga.
- Firma da persoa autorizada para liberar a información.
Historia do tratamento
- Queixas principais
- Historia da enfermidade
- Sinais vitais
- Exame físico
- Historia quirúrgica
- Historia obstétrica
- Alerxias médicas
- Historia familiar
- Historial de vacinación
- Hábitos como o exercicio, a dieta, a inxesta de alcohol, o tabaquismo eo uso / abuso de drogas
- Historia do desenvolvemento
Notas de progreso
As notas de progreso inclúen información nova e cambios durante o tratamento do paciente. Están escritos por todos os membros do equipo de tratamento do paciente. Algunhas das informacións incluídas nas notas de progreso inclúen:
- Observacións do estado físico e mental do paciente
- Cambios repentinos na condición do paciente
- Sinais vitais a determinados intervalos
- Ingesta de alimentos
- Funcións de vejiga e intestino
Órdenes e receitas médicas
As ordes do médico para que o paciente reciba probas, procedementos ou cirurxía, incluíndo indicacións a outros membros do equipo de tratamento.
Prescricións para medicamentos e materiais ou equipamentos médicos para o uso doméstico dos pacientes.
Consultas
Resultados e opinións de médicos consultores.
Informes de laboratorio
Rexistro de resultados da proba de laboratorio.
Informes de Radioloxía
Rexistro de resultados de probas de radioloxía.
Notas de enfermaría
As notas de enfermeiras inclúen documentación separada do médico, incluíndo:
- Valoración do paciente
- Procesos
- Intervención
- Avaliación
Lista de medicamentos
Medicación de prescrición e non prescrición, incluída a dose, o método de ingreso e a programación.
Aviso HIPAA de prácticas de privacidade
Este aviso, tal e como esixe a regra de privacidade HIPAA , dá ao paciente o dereito a estar informado sobre os seus dereitos de privacidade xa que se relaciona coa súa información médica protexida (PHI).
Cada oficina médica ten a responsabilidade dos seus pacientes pola lei federal para manter a súa información de saúde persoal privada e segura. Os informes feitos sobre a información de saúde protexida dun paciente sen a súa autorización considéranse unha violación da regra de privacidade baixo a HIPAA. A maioría das infraccións de privacidade non se deben a intencións maliciosas, pero son accidentais ou neglixentes por parte da organización.
- Desenvolver un proceso formal de xestión de seguridade, incluíndo o desenvolvemento de políticas e procedementos, auditorías internas, plan de continxencia e outras salvagardais para garantir o cumprimento do persoal médico.
- Desenvolver políticas para verificar as autorizacións de acceso, control de equipos e manipular os visitantes.
- Desenvolver e proporcionar documentación que inclúe instrucións sobre como a súa oficina médico pode axudar a protexer a PHI (por exemplo, pechar sesión da computadora antes de deixar sen supervisión).
- Establecer identificación de usuario exclusiva, incluíndo contrasinais e números de PIN.