Os tumores cerebrais primarios desenvolven directamente no cerebro, no canto de estenderse desde outra fonte como o cancro de pulmón. O tipo máis común de tumores cerebrais primarios provén de células gliais que normalmente apoian a función das células nerviosas. Cando as células gliales se fan cancerosas, son chamadas de glioma .
Hai moitos tipos de células gliais, incluíndo astrocitos, oligodendrocytes, microglía e células ependimales.
Os astrocitomas son o tipo máis común de glioma. Os gliomas tamén se categorizan en catro graos por signos de división celular baixo o microscopio. Os graos III e IV son as notas máis altas, o peor pronóstico e maior necesidade de tratamento agresivo se é posible. O glioma de grado IV, tamén chamado glioblastoma multiforme ou GBM, ten un pronóstico particularmente pobre.
O primeiro paso no tratamento do glioma de alta calidade é a neurocirugía para eliminar o maior número posible de tumores. Non obstante, ás veces, isto é imposible: o paciente pode estar demasiado doente para tolerar a cirurxía, por exemplo, ou o tumor pode estar nunha zona como o tronco cerebral onde a cirurxía sería demasiado perigosa. Aínda que se realiza a cirurxía, os gliomas malignos son tan agresivos que case todos os pacientes terán unha recorrencia despois da cirurxía. Afortunadamente, hai outras opcións dispoñibles para complementar a neurocirugía e mesmo reemplazarla se a cirurxía é imposible.
Radiación
O beneficio da radioterapia (RT) en pacientes con glioma maligno foi demostrado por primeira vez nos anos setenta. Nese momento, o cerebro enteiro foi irradiado, un proceso chamado terapia de radioterapia (WBRT). A dose máxima de radiación parece ser de 50 a 60 grises (Gy), sen ningún beneficio adicional, pero aumenta os efectos secundarios por riba desta dose.
Estes efectos secundarios poden incluír necrose por radiación: a morte do tecido cerebral normal debido á radiación. Outras complicacións inclúen o estreitamento dos vasos sanguíneos, a perda de cabelo, a dor de cabeza e moito máis.
Para minimizar os efectos secundarios, a radiación agora enfocouse máis firmemente no tumor, cunha marxe de 1 a 3 centímetros, usando unha técnica chamada terapia de radioterapia involucrada (IFRT). A marxe está baseada nun 90 por cento das recorrentes que se producen entre 2 cm do sitio orixinal do tumor logo da radiación.
Outras técnicas inclúen radioterapia 3D conforme (3D-CRT), que usa un software especial para facer plans de tratamento para reducir a irradiación do cerebro normal. A RT modulada por intensidade (IMRT) varía a radiación nos campos de tratamento, o que é útil cando o tumor está contra as áreas sensibles do cerebro. Mentres que os métodos previos adoitan usarse para administrar varias pequenas doses de radiación durante unha serie de visitas, a radiocirugía estereotáxica (SRS) proporciona unha radiación precisa e de alta dose a obxectivos pequenos no cerebro. O beneficio do SRS permanece mal definido cando se usa en combinación coa quimioterapia, aínda que ás veces se usa para tratar tumores inaccesibles á cirurxía convencional.
A radiación tamén se pode administrar colocando sementes de radioisótopos na cavidade da resección ou o propio tumor, levando a unha administración continua de dose.
Os ensaios clínicos aleatorizados demostraron o beneficio marginal no mellor dos casos para esta técnica. O estándar actual de coidados é o tratamento con RT modulado por intensidade na maioría dos casos de glioma maligno.
Quimioterapia
Temozolomida, tamén chamada Temodar, é a droga recomendada en pacientes con GBM. Ao comparar as persoas que fixeron ou non recibiron temozolomida despois da radioterapia, houbo unha supervivencia global significativa (27 vs 11 por cento ao ano). A metilación do promotor de metil guanina metiltransferase (MGMT) é un factor xenético que é predictivo de beneficiarse coa quimioterapia, o que aumenta as taxas de supervivencia en tres veces a dous anos.
A quimioterapia con temozolomida adoita administrarse diariamente durante cinco días cada 28 días, é dicir, con 23 días de ruptura logo dos 5 días de administración. Isto faise por 6 a doce ciclos. Temozolomida aumenta o risco de complicacións hematolóxicas como a trombocitopenia, polo que se necesitan probas de sangue de 21 a 28 días en cada ciclo de tratamento. Outros efectos secundarios inclúen náuseas, cansazo e un descenso do apetito.
Unha combinación de quimioterapia chamada procarbazina, lomustina e vincristina (PCV) é outra opción no tratamento do tumor cerebral. O número de células sanguíneas que combaten a infección pode reducirse mediante este tratamento, así como as células que evitan a formación de hematomas e hemorragia. Tamén pode ocorrer fatiga, náuseas, entumimento e formigueiro.
As galletas da droga carmustina (Gliadel) ás veces son implantadas no momento da resección cirúrxica. Non obstante, falta información sobre a eficacia e seguridade deste englioblastoma recentemente diagnosticado en combinación con outras terapias. A droga é máis convincente no glioma de grado III, pero a técnica aínda se considera experimental. Os efectos secundarios potenciais inclúen a infección e a inflamación cerebral potencialmente fatal.
Bevacizumab (Avastin) é un anticorpo que se une ao factor de crecemento endotelial vascular (VEGF). A droga intenta interferir coa produción de novos vasos sanguíneos que proporcionan nutrientes ao tumor crecente. Non obstante, non hai beneficios probados para bevacizumab en combinación con temozolomida e RT. A droga asociouse con neutropenia, hipertensión e tromboembolismo. Outros estudos están explorando beneficios potenciais nos subgrupos de pacientes.
Pacientes maiores
As recomendacións de tratamento adoitan diferir para os pacientes máis vellos que teñen un maior risco de efectos secundarios. É posible que se recomenda unha dose máis baixa de radiación para aqueles que non son aptos para o tratamento con radioterapia e quimioterapia. Para aqueles con tumores metilados de MGMT, a temozolomida só pode ser unha alternativa razoable.
Recidiva
O tratamento do glioma maligno que reiniciou despois do tratamento é controvertido e depende moito de pacientes individuais e médicos. A radioterapia repetitiva aumenta o risco de necrose por radiación, aínda que algunhas investigacións suxeriron un beneficio de supervivencia no astrocitoma anaplásico, pero non claramente en GBM. O tratamento con bevacizumab pode ser máis apropiado nestes tratamentos. Sempre que sexa posible, os pacientes deben considerar inscribirse nun ensaio clínico.
Fontes:
Buatti J, Ryken TC, Smith MC, et al. Radioterapia de glioblastoma recentemente diagnosticado patoloxicamente en adultos. J Neurooncol 2008; 89: 313.
Greenberg HS, Chandler WF, Sandler HS. Tumores cerebrais (Serie contemporánea de neurología 54), Oxford University Press, Nova York 1999.
Paulino AC, Mai WY, Chintagumpala M, et al. Gliomas malignos inducidos pola radiación: hai un papel para a reirradiación? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 71: 1381.
Selker RG, Shapiro WR, Burger P e col. Grupo de Cooperación ao Tumor Cerebral NIH Trial 87-01: comparación aleatoria de cirurxía, radioterapia externa e carmustina versus cirurxía, aumento da radioterapia intersticial, radioterapia externa e carmustina. Neurocirugía 2002; 51: 343.