Historia e mellores prácticas para lesións na columna vertebral
A restrición de movemento espinal utilízase para reducir a manipulación da columna vertebral e protexer, na medida do posible, a medula espiñal de máis insulto despois dun potencial lesión medular. O termo foi desde os anos 1980, pero evolucionou para significar algo moi diferente do que a súa definición orixinal.
No coidado prehospitalario moderno, a idea de restrición do movemento espinal é manter a columna vertebral en posición neutra en relación coa liña base do paciente.
Manter a liña base do paciente é moi importante na restrición do movemento espinal. Cada paciente é diferente e calquera intento de mover a columna vertebral dun paciente para o que se considera como a posición anatómica "típica" corre o risco de poñer presión sobre as áreas da columna vertebral do paciente que non son lesionadas ou para mover unha columna vertebral lesionada demasiado lonxe. aliñamento normal.
Para comprender verdadeiramente os principios da restrición do movemento espinal e o que estamos tratando de realizar, é útil coñecer a historia e evolución dos tratamentos prehospitalarios de lesións vertebrales.
Evolución das precaucións espinales
No inicio, houbo inmobilización da columna vertebral. Esa era a expectativa estándar de calquera coidador prehospitalario en servizos médicos de emerxencia (EMS) para tratar lesións medulares sospeitas. Na maioría dos primeiros libros de texto e publicacións industriais, a lesión específica foi referida case sempre como lesión da columna vertebral cervical e o procedemento real foi chamado a inmobilización da columna vertebral cervical (ou c-espina dorsal).
A lesión espinal sospeitada comezou como unha avaliación baseada na presentación. Isto significa que as espinas dos pacientes non foron inmobilizadas simplemente como resposta aos seus mecanismos de lesión . En vez diso, a inmobilización da columna foi aplicada a pacientes con dor no pescozo despois dunha lesión significativa (por exemplo, caída prolongada ou colisión de vehículos a motor), probas de parálise ou inconsciencia .
Os primeiros respondedores tiñan unha ampla gama de mecanismos que consideraban o suficientemente significativo como para xustificar a inmobilización da columna vertebral. En moitas partes do país, as caídas do nivel do chan non se consideraron o suficiente como para inmobilizar a columna vertebral dun paciente, moitas veces mesmo na presenza de dor no pescozo e evidencias claras de que o paciente alcanzou a cabeza.
Na última metade dos anos oitenta, as anécdotas de pacientes co que máis tarde se tornaron coñecidas como fracturas cervicales "ocultas" levaron aos médicos de emerxencia a pacientes con radiografía habitualmente despois de practicar calquera mecanismo de lesión co potencial de trauma romano á cabeza ou un latigazo efecto (azoutando a cabeza cara atrás e cara adiante, presionando o pescozo). Os pacientes presentaríanse ao departamento de emerxencia reclamando a dor no pescozo despois de seren descargados desde unha visita anterior. A maioría destes pacientes foron tratados polo que, no seu momento, eran considerados mecanismos menores de lesións con queixas menores. Algúns destes pacientes atoparon fracturas da columna vertebral cervical na radiografía despois de que regresaran ao ER.
A medida que se gravaron máis pesos nos departamentos de radiografías, atopáronse máis fracturas. Supoñíronse que era máis fácil fracturar as vértebras do que se pensaba orixinalmente.
Impulsado nalgúns casos por medo ao litixio por mala praxe, os documentos de urxencia aumentaron a frecuencia dos raios X da columna vertebral cervical ata que eran omnipresentes en todo, desde o nivel do chan cae a feridas de bala.
A formación prehospitalaria ampliouse para especificar que calquera posible mecanismo que poida poñer presión sobre o pescozo indicaba a necesidade de inmovilización da columna vertebral. Os EMT e os paramédicos foron ensino a asumir lesións na columna sobre calquera paciente que caeu e asumir caídas como un mecanismo de lesión para calquera paciente que inicialmente presentase como inconsciente.
O termo inmovilización da columna deu lugar a precaucións verticais xa que o tratamento volveuse tan común como o osíxeno.
A inmovilización da columna foi considerada de igualdade co control de vías respiratorias e control de hemorragia no paciente traumático.
A redución dos raios X conduce ao cambio
Todas esas radiografías eran pacientes caros e potencialmente expostos a radiacións innecesarias. Dous grupos independentes de médicos desenvolveron ferramentas de avaliación para axudar aos médicos de emerxencia a identificar os pacientes que realmente necesitaban ter o seu pescozo de raios X. A regra NEXUS ea norma canadense C-Spine foron implementadas de forma dubitativa nos departamentos de emerxencia en todo EE. UU. E Canadá.
Os paramédicos sospeitaron os documentos ER que sacaban os colares do seu colo do útero e torsionaban as cabezas dos pacientes de lado a lado. Unha vez que a práctica adquiriu un uso xeneralizado, os paramédicos comezaron a cuestionarse por que o paciente debe colocarse nas precaucións espiñales no campo simplemente para que os médicos de emerxencia eliminen o equipo no corredor ER.
Pronto, realizáronse estudos para avaliar o uso das ferramentas como predictores para os que os pacientes deben ser inmobilizados en primeiro lugar. Os paramédicos foron probados para ver se puidemos identificar os pacientes, así como os documentos ER. A mediados da primeira década deste século, os sistemas de EMS en todo EE. UU. Eran máis propensos a "non limpar" as espiñas cervicales no ambiente prehospitalario.
Cuestionando o Status Quo
A medida que a luz brillaba máis na práctica da inmobilización da columna vertebral ou as precaucións verticais, algúns prestadores e médicos prehospitalarios comezaron a cuestionar completamente a práctica. O uso de escudos duros foi particularmente malo, o que provocou feridas e dor de presión nos pacientes que tiñan que estar nas táboas nos corredores ER durante horas.
Os colares da columna vertebral cervical (tamén coñecidos como collares de extricación ou cola) son destinados a protexer a columna cervical e restrinxir o movemento da cabeza tras un potencial lesión medular. Moitas veces son incorrectamente aplicadas incorrectamente ou hai un tamaño incorrecto e hai algunhas probas que suxiren que poden aumentar a presión intracraneal en pacientes con lesións na cabeza pechada .
Deitado nun taboleiro duro coa cabeza segura para o dispositivo, mesmo cando o torso tamén está suxeitado de forma segura, aínda proporciona un movemento significativo durante o transporte ao hospital. A física simple sostén que a distribución de peso ea forma do corpo do paciente van permitir que o seu torso pase moito máis que a súa cabeza, poñendo forza sobre a columna cervical lateralmente, así como comprimir e distender as vértebras.
A falta de ensaios aleatorizados controlados para o uso de escudos duros e colares da columna vertebral cervical levou a que algúns sistemas EMS reduzan significativamente o uso destas dúas modalidades. O condado de San Joaquín, California, foi o primeiro sistema de EMS no país que se negou a permitir que os EMT e os paramédicos empregasen ou carguen escudos en ambulancias.
Restrición de movemento espinal moderno
Como escudos duros atopan novas vidas como taboleiro de surf e tobogem de neve, a inmobilización da columna seguiu un camiño similar, pasando de ser ríxido e estruturado a algo máis definido e difícil de cuantificar. De feito, moitos paramédicos están atopando dificultades para documentar con precisión os procedementos utilizados para "restrinxir" o movemento, o que podería incluír algo tan sinxelo como recordarlle a un paciente que non mova a cabeza.
As mellores prácticas inclúen o uso de técnicas de avaliación similares ás da NEXUS ou da C-Spine Rule canadense. O paciente é cuestionado para determinar a dor latente. Se o paciente non ten dor ou dor que parece ser lateral para a liña media, para indicar que non está na proximidade directa da columna vertebral, o paramédico palpa a columna vertebral. Se non hai ternura ou deformidade, o paramédico guiará ao paciente a través dunha serie de flexión e extensión, rotación e movemento lateral do pescozo. Se, durante este movemento, o paciente non se queixa de dor de liña media nova ou aumentada, a restrición do movemento espinal probablemente se omitirá.
A avaliación axeitada e precisa depende da capacidade do paciente para comunicarse co coidador. Se o paciente está baixo a influencia de alcohol ou drogas, o paramédico debe manter e un alto grao de sospeita por lesión medular. Mesmo nesa instancia, con todo, o paramédico non podería optar por usar un escudo e un c-ríxido ríxido para a atención da columna vertebral.
Un principio da restrición do movemento espinal en lugar da inmobilización da columna é a capacidade do paciente para restrinxir o seu propio movemento da columna cervical. En lugar de estar deitado e atado de forma segura nun taboleiro, os pacientes adoitan estar sentados na camilla e un colar suave colócase máis para recordar que non se move sen restricción significativa de movemento.
Os pacientes que non son capaces de seguir os comandos e que teñen unha alta sospeita por fracturas vertebrales inestables beneficiaríanse dun dispositivo coñecido como unha billa de baleiro. As fendas de baleiro complétanse cos contornos do corpo do paciente e poden inmobilizarse de forma máis efectiva sen os impactos negativos dos escudos.
O uso da restrición do movemento espinal en lugar da inmobilización da columna é un paso na dirección correcta para o coidado da lesión vertebral.
> Fontes:
> Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validez dun conxunto de criterios clínicos para descartar lesións na columna vertebral cervical en pacientes con trauma brusco. Grupo de estudo de utilización nacional de radiografía de urxencia. N Engl J Med . 2000 de xullo 13; 343 (2): 94-9. DOI: 10.1056 / NEJM200007133430203. Erratum en: N Engl J Med 2001 Feb 8; 344 (6): 464
> Karason, S., Reynisson, K., Sigvaldason, K., & Sigurdsson, G. (2014). Avaliación da eficacia clínica e seguridade dos colares de trauma cervical: diferenzas na inmobilización, efecto sobre a presión venosa yugular e confort do paciente. Diario escandinavo de trauma, resucitación e medicina de emerxencia , 22 (1), 37.
> Michaleff, Z., Maher, C., Verhagen, A., Rebbeck, T., & Lin, C. (2012). Precisión da regra de C-columna canadense e NEXUS para detectar lesións na columna cervical clínicamente importantes nos pacientes que seguen un trauma brusco: unha revisión sistemática. Canadian Medical Association Journal , 184 (16), E867-E876.
> Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Restrición de movemento espinal: programa educativo e de implementación para redefinir a avaliación e coidados prehospitalarios. Prehosp Emerg Care . 2014 xullo-set; 18 (3): 429-32. Epub 2014 febreiro 18.
> Vaillancourt C, Stiell IG, Beaudoin T, Maloney J, Anton AR, Bradford P, Cain E, Travers A, Stempien M, Lees M, Munkley D, Battram E, Banek J, Wells GA. A validación fóra de hospital da norma canadense C-Spine Rule por paramédicos. Ann Emerg Med . 2009 Nov; 54 (5): 663-671.e1. Epub 2009 24 de abril. Erratum en: Ann Emerg Med. Xaneiro de 2010; 55 (1): 22.