Cando a proba de sangue do antíxeno específico da próstata (PSA) foi aprobada en 1994 como unha ferramenta de detección para a detección precoz do cancro de próstata, foi considerado un descubrimento médico que salvaría innumerables vidas.
Antes diso, a falta dun método de detección sistemática fixo que o cancro de próstata non fose diagnosticado ata que se estendese a outras partes do corpo, aumentando moito a probabilidade de que fose mortal.
En cada ano desde a introdución da proba de PSA, a taxa de mortes por cancro de próstata diminuíu e os casos de cancro de próstata avanzado no momento do diagnóstico caeron un 75%.
Confusión e polémica
Parece unha historia de éxito, certo?
Pero apenas unha xeración máis tarde, a proba de PSA é obxecto de moita confusión e controversia. Conseguiu unha cualificación defectuosa dun panel de expertos de revisión médica que recomendou o uso rutineiro e parece que non estivo a favor de moitos médicos e pacientes.
Isto ocorreu en gran parte porque o PSA atopa demasiados cancros de baixo grao que non están destinados a ser prexudiciais, senón exponiendo a moitos homes a preocupacións, custos e complicacións potenciais do tratamento do cancro.
Como chegamos aquí e que papel, se hai algunha, ten PSA no cribado do cancro de próstata? A proba aínda vale a pena?
Uso correcto
A resposta breve a esa última pregunta é si.
A proba PSA pode proporcionar información valiosa cando se usa correctamente.
Mentres eu e outros urólogos comparten as preocupacións sobre o tratamento excesivo de cancro de próstata non letal, moitos de nós pensamos que as críticas do exame de PSA foron esaxeradas.
Cando se usa de xeito racional, a proba aínda ten valor. Para comprender o que quero dicir, volvamos un pouco e examine o que levou á nosa situación actual.
Cáncer indolente
En primeiro lugar, é importante saber que non todos os cancros de próstata son iguais.
Moitos tumores crecen moi lentamente ou non, e causan poucos ou ningún síntoma . Estes tipos de tumores chámanse indolentes.
Dado que o cancro de próstata ocorre principalmente en homes máis vellos -a idade media no diagnóstico é de 66 anos- e dado que o tratamento con cirurxía e radiación pode ter efectos secundarios non desexados, como a impotencia ou a incontinencia, o lóxico que hai que facer nestes casos de crecemento lento é só manter un ollo nas cousas. O termo médico para iso é a vixilancia activa, o que significa chequeos periódicos e reavaliar a agresividade do cancro.
Case o 100 por cento dos pacientes cuxo cancro non se espallou fóra da súa próstata viven polo menos cinco anos despois do diagnóstico. Dito doutro xeito, o tempo que levaría a un tumor indolente de próstata a progresar e causar dano a estes pacientes se algunha vez é moitas veces máis longo do que a vida útil restante.
Cáncer agresivo
Outros tipos de cancro de próstata, porén, son agresivos, de crecemento rápido e potencialmente mortal. Esixen un tratamento oportuno . Canto máis cedo sexan detectados, mellor as probabilidades de éxito.
Os pacientes cuxo cancro aínda está relativamente contido na próstata e no tecido próximo cando se diagnostican están case seguros de estar vivos en cinco anos.
Pero aqueles cuxo cancro de próstata se estendeu a distancias dos ganglios linfáticos, os ósos ou outros órganos teñen unha débil taxa de supervivencia de cinco anos por 29 anos.
Entón podes ver por que a detección precoz é importante. Pero só é a metade da batalla. Ser capaz de predecir o curso do cancro de próstata dun paciente, sabendo se é o tipo de crecemento lento, non requiriu de acción, o tipo agresivo, de extensión rápida ou algo intermedio tamén é crucial.
Mellora da proba do dedo
Durante a maior parte do século XX, os únicos médicos da ferramenta de cribado do cancro de próstata foron os seus dedos índice lubricado e engurrado de goma, o temible exame rectal dixital ou DRE.
Probando o órgano por sinais de agrandamiento ou bultos indicaron se un tumor estaba presente. Pero non foi definitiva, certamente non era cómodo e non podía proporcionar información sobre o rumbo probable do cancro. Usouse para a determinación unha biopsia de tecido cirúrxico e outras probas de seguimento.
Como podes imaxinar, para cando un tumor de próstata era o suficientemente grande como para sentirme, probablemente estivese bastante avanzado, o que significaba que probablemente non era curable. O DRE non era un método de detección precoz ideal.
Logo veu o exame de PSA. Detecta a cantidade dunha proteína chamada antígeno prostático específico que se produce polas células da próstata e circula no sangue.
O nivel de PSA a miúdo é elevado en homes con cancro de próstata. A combinación da proba DRE e PSA mellorou drasticamente a nosa capacidade de detectar tumores de próstata cedo.
Os inconvenientes de PSA inclúen o sobrediagnóstico
Pero o exame de PSA ten tamén unha serie de desvantaxes.
En primeiro lugar, outras cousas ademais do cancro de próstata poden causar niveis de PSA para subir, non condicións cancerosas como a inflamación da próstata ou a ampliación que ocorre co envellecemento, por exemplo. En segundo lugar, non hai un nivel de PSA "normal" claro. Moitos homes con alto resultado de PSA non teñen realmente cancro de próstata, mentres que algúns con baixos niveis fan. En terceiro lugar, as taxas de falso positivo da proba son altas, causando preocupacións innecesarias en pacientes que non teñen realmente cancro. E, finalmente, a proba de PSA non pode distinguir entre cancro de crecemento lento que non precisa de tratamento e que son agresivos.
A adopción xeneralizada da proba de PSA a partir dos anos 90 significou que se detectaron moitos máis tipos de cancro de próstata nunha fase inicial, antes de calquera síntoma, algo bo para aqueles que necesitan un tratamento inmediato, pero non tan bo para aqueles que non o fixeron.
As taxas de supervivencia do cancro de próstata aumentaron, pero tamén o número de homes con tumores indolentes que sufriron innecesariamente biopsias, a súa próstata eliminouse quirúrgicamente, soportou a radioterapia e experimentou os desfavorables efectos secundarios deses procedementos.
Dous grandes estudos estimaron a taxa de "superdiagnóstico" do cancro de próstata (a detección dun tumor non mortal) debido aos resultados de proba de PSA entre 17 e 50 por cento.
E os investigadores non atoparon ningunha evidencia clara de que a selección regular de PSA era directamente responsable dunha caída significativa nas mortes por cancro. (O descenso nas taxas de mortalidade por cancro de próstata mencionado no segundo parágrafo deste artigo podería ser debido a unha serie de outros factores, incluíndo tratamentos mellorados ).
Grupos en desacordo sobre probas
Entón, cales eran os médicos e os pacientes que se lles quedaron a loitar foron unha proba que parecía unha bolsa mixta: detectaba moitos tipos de cancro no estadio inicial, se necesitaban tratamento ou non e non parecía estar causando moito dano. se no número de mortes por cancro de próstata.
En 2008, o Grupo de Tarefas de Servizos Preventivos de EE. UU., Un influente panel de expertos en atención primaria e medicina preventiva (pero non de urología ou cancro), recomendou que os homes de 75 anos ou máis non sufrisen un screening de PSA. En 2012, o panel ampliou o seu asesoramento contra as probas de PSA para incluír homes de todas as idades, dicindo que o dano da proba superou os seus beneficios.
Varios outros grupos médicos discordaron, argumentando que os pacientes máis novos con cancro de próstata potencialmente curable e aqueles con maior risco (como homes de ascendencia africana e aqueles con antecedentes familiares de cancro de próstata) aínda obterían probas regulares de PSA. Advertiron que un descenso no cribado pode causar un retorno aos días en que o cancro de próstata non se detectou ata o seu estadio avanzado e incurable.
Sen acordos acordes, médicos e pacientes foron capturados no medio. Os médicos a miúdo deixaron a decisión de probas aos seus pacientes. As taxas de detección de PSA caeron, e tamén fixeron os diagnósticos de cancros de próstata no inicio (e presuntamente inconsecuentes).
Con todo, un estudo recente informou de que o número de casos recentemente diagnosticados de cancro avanzado de próstata aumentou bruscamente desde 2007. Aínda que houbo algunhas críticas sobre os métodos do estudo, non é un estiramento pensar que menos o cribado do cancro de próstata significa máis casos de cancro de próstata. Os cancros importantes e tratables non serán capturados ata que se estendan.
Un enfoque racional para a proba de PSA
Entón, neste ambiente confuso, que se supón que debe facer un paciente? O ideal sería que alguén inventase unha proba de detección máis intelixente -una que non só identificase de forma fiable o cancro de próstata no estadio inicial-, pero pode predicir con precisión o seu curso, aclarando se e como tratar.
Afortunadamente, hai probas de selección melloradas no taboleiro, así como outros desenvolvementos que deberían axudar a mellorar a precisión do diagnóstico.
Mentres tanto, aquí está a aproximación ás probas PSA que recomendo e que eu uso cos meus pacientes:
- Obter unha PSA inicial de "referencia" aos 50 anos. O seu médico pode ordenar a proba e discutir os resultados contigo. Se o resultado da proba, combinado co seu historial médico e outra información clínica indica un risco baixo de desenvolver cancro de próstata, o seguimento das probas de PSA debería repetirse cada cinco anos.
- Se a súa proba inicial de PSA e información médica aos 50 anos mostran un risco elevado de cancro de próstata pero non ten ningún síntoma, debería ter unha detección cada dous anos usando un dos exames de sangue máis intelixentes que mencionei anteriormente (as probas de 4Kscore ou Prostate Health Index) ), e posiblemente unha resonancia magnética da próstata. Fale co seu médico sobre estas opcións. Con base nos resultados de seguimento destes ensaios, vostede eo seu médico poden decidir xuntos cales son os pasos adicionais, se hai, necesarios.
- Se aos 60 anos o seu nivel de PSA está por debaixo dos 2 nanogramos por mililitro, a súa probabilidade de desenvolver cancro de próstata agresivo no resto da vida é moi pequena-1 ou 2 por cento. Neste punto, é seguro repetir a proba PSA moito menos que cada cinco anos ou deixar de probar completamente.
Con este enfoque de sentido común, aínda podemos atrapar cancros de alto grao que precisan tratamento e tamén reducen a probabilidade de diagnosticar tumores de baixa calidade que non son prexudiciais senón que causan preocupacións e tratamentos innecesarios.
O Dr. Klein é o presidente do Glickman Urological & Kidney Institute da Cleveland Clinic, o programa de urología número 2 do país como clasificado por US News & World Report.
> Fontes:
> Barocas DA, Mallin K, Graves AJ, et al. Efecto da Recomendación USPSTF de grao D contra a detección de cancro de próstata sobre os diagnósticos de cancro de próstata incidente nos Estados Unidos. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1587-93.
> Barry MJ, Nelson JB. Visións opostas: os pacientes presentan un cancro de próstata máis avanzado desde as recomendacións de cribado do USPSTF. J Urol . 2015 Dec; 194 (6): 1534-6.
> Cataluña WJ, D'Amico AV, Fitzgibbons WF, et al. O que o Equipo de Tarefas dos Servizos Preventivos de Estados Unidos perdeu na súa recomendación de selección de cancro de próstata. Ann Intern Med . 17 de xullo de 2012; 157 (2): 137-8.
> Moyer VA, LeFevre ML, Siu AL, e outros. Proxección para o cancro de próstata: declaración de recomendación da Forza de Tarefas dos Servizos Preventivos de EE. UU. Ann Intern Med . 17 de xullo de 2012: 157 (2): 120-34.
> Follas de datos de estado de supervisión, epidemioloxía e resultados finais (SEER): cancro de próstata. Instituto Nacional do Cancro. Accedeu a http://seer.cancer.gov/statfacts/html/prost.html