Cinco novos tratamentos que se estenden pola vida: Provenge , Zytiga , Xtandi, Xofigo e Jevtana, están dispoñibles para tratar o cancro de próstata nos últimos cinco anos. Afortunadamente, os antigos tratamentos de espera como a radiación, Lupron e Taxotere seguen sendo eficaces tamén. En xeral, o cancro de próstata progresa bastante lentamente, o que significa que a mortalidade pode ser adiada por un longo período de tempo.
A pesar de todos estes aspectos esperanzadores, 28.000 homes sucumben ao cancro de próstata cada ano. Na maioría dos casos, a mortalidade ocorre porque o cancro finalmente convértese en resistente a todos os tratamentos estándar anteriormente mencionados. Se isto ocorre, o seguinte paso lóxico é considerar tratamentos fóra da etiqueta, como medicamentos aprobados pola FDA para outros tipos de cancro, por exemplo, o cancro de riñón ou o cancro de pulmón. O problema é a selección entre tantas opcións. Se vas tirar unha escuridade na escuridade, que arma deberías escoller?
Agentes fóra da etiqueta: Unha historia do paciente
A busca dun axente off-label eficaz pode ter un gran pagamento se ten sorte. Desde a perspectiva da FDA, un medicamento aprobado pode usarse para un uso non aprobado cando un provedor da saúde sente que é médicamente apropiado para o paciente, xa sexa porque non hai un medicamento aprobado para tratar a condición dada ou porque un paciente probou todos os aprobados tratamentos sen ver resultados.
Deixe-me relacionar a historia de Bill. Foi diagnosticado por primeira vez a finais de 2010 cun PSA de 4.2 e un puntaje de Gleason de 3 + 4 e foi tratado con cirurxía para eliminar a próstata. O primeiro sinal de máis problemas foi que o seu informe de patoloxía mostraba cancro fóra do bordo da próstata. O seu puntaje de Gleason tamén foi actualizado a 4 + 5 = 9, eo seu PSA nunca caeu a cero despois de que a próstata foi eliminada.
En marzo de 2011, sufriu radiación dirixida á zona do corpo onde estaba a próstata, pero o PSA só permaneceu baixo por un breve período de tempo. El entón comezou Lupron, pero o seu tumor ficou resistente dentro dun ano. Durante os próximos tres anos, foi tratado cos medicamentos enumerados anteriormente, Provenge, Zytiga, Xtandi e Taxotere. No verán de 2014, o seu cancro se espallou extensamente por toda a medula ósea. O tratamento con Xofigo iniciouse en febreiro de 2014. Desafortunadamente, desenvolveu unha insuficiencia progresiva na medula ósea, un desenvolvemento común en homes con cancro de próstata non controlado. A súa produción de glóbulos vermellos estaba tan prexudicada que só podía ser viva con transfusións de sangue mensuales. Cando o Xofigo foi detido en agosto de 2014, o PSA subiu a máis de 120. A probabilidade de que vivisen seis meses fóra de menos dun de cada dez.
Ata este punto, outro doutor estaba xestionando o seu caso. Xusto antes de que cambiase a supervisión da súa atención médica ata o meu escritorio, o seu médico anterior comezou a Bill con un medicamento fóra de etiqueta chamado Mekinist. O mekinist é unha pílula aprobada pola FDA para o melanoma metastásico. Dado que o uso do cancro de próstata (uso fóra da etiqueta) non está cuberto polo seguro, Bill comprou a píldora a un custo de 10.000 dólares por mes.
Non obstante, a súa inversión foi compensada. En decembro de 2014 o PSA caeu a 18.96, a medula ósea comezou a funcionar de novo, e xa non necesitaba máis transfusións de sangue.
A saúde de Bill mellorou tanto que regresou ao seu traballo a tempo completo e ata realizou viaxes frecuentes coa súa familia a Europa e varios lugares nos EE. UU. Nos próximos dous anos. O Mekinist foi ben tolerado sen efectos secundarios notables. Desafortunadamente, o seu cancro de próstata eventualmente volveuse resistente ao mekinist eo cancro comezou a progresar. Os nosos esforzos máis intensos para atopar outra bala máxica fóra de etiqueta non foron exitosos e sucumbiu á enfermidade a principios de 2016.
O mekinist de Bill foi unha sorprendente selección de sorte. Despois de amosar unha resposta tan grande ao cancro, el mesmo puido convencer á súa compañía de seguros para cubrir o custo. A consecución dunha remisión do cancro nunha fase tan tardía da enfermidade é verdadeiramente notable, un testemuño dos produtos innovadores que se desenvolven na industria farmacéutica. Dado que se están desenvolvendo moitos axentes novos, mellóranse as probabilidades de obter unha boa fortuna, como o caso de Bill.
Probas xenéticas: un medio para a selección intelixente
O problema agora é que hai unha gran cantidade de axentes novos que se están a aprobar en todos os tipos de cancro. Como sabes que axente escoller? Tratamos de administrar a Mekinist a algúns outros pacientes, pero sen ningún beneficio visíbel contra o cancro. Isto non sorprende tendo en conta que o cancro de próstata non é unha única enfermidade. Hai moito tempo que observamos unha gran variación na forma en que os pacientes responden a diferentes axentes. Non obstante, existe outra área de progreso tecnolóxico rápido que pode axudarnos a clasificar pacientes para terapias específicas. A chegada das probas xenéticas das células tumorais pode finalmente acabar coa época de escoller os tratamentos aleatoriamente.
A idea é seleccionar o tratamento mediante a identificación do perfil xenético das células cancerosas por secuenciación xenética. O crecemento celular non controlado, "cancro", resulta dos xenes mal comportados. Os xenes mutaicos específicos que están relacionados co crecemento celular poden bloquearse na posición "on". Estas mutacións poden ser identificadas por secuenciación xenética. Se identificaron máis de 50 xenes que funcionan incorrectamente no cancro de próstata. A análise xenética do tecido tumoral mostra que na célula media do cancro hai catro xenes que se muta. Non obstante, a cantidade de xenes malos detectados pode variar entre un e máis de 10.
Tan emocionante como a promesa deste tipo de sons de selección "intelixente", aínda hai moitos desafíos para superar. A secuenciación xenética pode identificar de forma consistente os xenes mal funcionarios por nome, pero non sempre a función real do xene. Cando coñecemos a función, a miúdo non temos unha medicación específica para contrarrestar o problema que xera o xene. Aínda cando existe unha medicación activa para tratar un xene de disfunción específico noutro tipo de cancro, non hai ningunha garantía de que a súa administración tamén será efectiva no cancro de próstata. Por exemplo, o mekinist pénsase que é efectivo para contrarrestar o mal comportamento dun xene chamado GNAS en pacientes con melanoma. Non obstante, ata agora, non temos datos que amosan que Mekinist será efectivo para pacientes con cancro de próstata con GNAS .
Métodos de probas xenéticas
En realidade intentamos obter células cancerosas para probas xenéticas en Bill a través dunha biopsia ósea dirixida por escáner. Desafortunadamente, a biopsia non tivo éxito porque non se obtiveron células tumorais viables. A nosa experiencia coa biopsia para a obtención de células tumorais do óso para probas xenéticas en pacientes con cancro de próstata só tivo éxito en case a metade dos pacientes nos que intentamos realizar unha biopsia. Ata hai pouco, a biopsia ósea foi o único xeito de acceder ao material xenético nas células tumorais. A biopsia ósea, porén, é engorrosa e incómoda que require unha agulla de gran porte. Afortunadamente, a tecnoloxía segue a progresar a un ritmo cada vez máis acelerado. O descubrimento máis recente é o descubrimento de que o ADN tumoral liberado no sangue de morrer células cancerosas pode ser detectado e probado cunha proba de sangue.
Probar o ADN no sangue é moito máis doado que facer unha biopsia ósea. Ademais do factor de conveniencia, o ADN no sangue é un composto de ADN liberado de todos os tumores en todo o corpo. O material xenético derivado da biopsia dun único tumor moitas veces non contará toda a historia porque o cancro é tan xeneticamente inestable que diferentes sitios de cancro do mesmo paciente poden ser xeneticamente diferentes.
O ensayo de sangue para o ADN tumoral está comercialmente dispoñible. A compañía que realiza o ensaio chámase Gardant Health. Eles chaman o seu ensaio de sangue que as probas para os xenes do cancro de Guardant360. As probas de ensayo para 70 das mutacións máis comúns observadas no cancro. Estudos realizados para probar se os xenes anormais detectados no sangue coinciden cos xenes anormais detectados por unha biopsia tumoral tradicional no mesmo paciente. O ensaio de sangue parece funcionar moi ben.
Tras detectar un xene anormal
Entón, volvamos ao noso principal tema de uso de información xenéticamente derivada para seleccionar tratamentos de cancro fóra de etiqueta en homes con cancro de próstata que esgotaron as súas opcións de tratamento aprobadas pola FDA. Cando se detecta un xene anormal, hai basicamente catro posibles resultados:
- Ningunha terapia coñecida está asociada a este particular xene de cancro anormal.
- Existe un tratamento aprobado pola FDA para o cancro de próstata dispoñible para este xene específico
- Existe un tratamento aprobado pola FDA que funciona para outro tipo de cancro (pulmón, ril, melanoma, etc.) que pode ter actividade anticanceríaca no cancro de próstata con esta anormalidade xenética específica.
- Hai novos axentes que están sendo avaliados para esta anormalidade xenética específica nos ensaios clínicos ben no cancro de próstata ou outro tipo de cancro. Os pacientes que teñen este tipo de mutación poden ter máis probabilidades de responder a este axente particular tendo en conta o modo de acción coñecido polo axente.
Referíndose o anterior en termos prácticos, os dous primeiros resultados non serán de moita axuda para os pacientes. Concretamente, no que se refire ao segundo resultado, a maioría dos pacientes sometidos a probas xenéticas para o cancro de próstata xa esgotaron as opcións de tratamento aprobadas pola FDA relacionadas co cancro de próstata. Os resultados terceiro e cuarto son os que poden apuntar a un tipo de terapia que, doutro xeito, perderíase no fondo da multitude de opcións fóra da etiqueta a seren consideradas.
É infeliz que o perfil xenético de Bill nunca se puidese obter a pesar dos nosos mellores esforzos. O impacto de Mekinist na súa lonxevidade e calidade de vida foi verdadeiramente estupendo. Neste punto, non sabemos se se deu a súa excelente resposta debido a que ten un mal funcionamento do GNAS, outro xene ou unha combinación específica de xenes. Non obstante, agora co fácil acceso da información xenética a través de probas de sangue con Gardant360, poderemos saber que tratamentos son susceptibles de inducir unha resposta ao cancro en función do perfil xenético específico de cada paciente.