A radiación de protón é un tipo mellorado de radiación que gaña popularidade para o tratamento do cancro de próstata. Os homes que están a contemplar a radiación de protones deben comparalos e contrastalos cos outros tipos de radiación para determinar se a terapia de protón é vantaxosa para eles tendo en conta as súas circunstancias específicas.
Un curso completo de radiación de protones require cinco tratamentos por semana continuados durante oito ou nove semanas consecutivas.
Durante cada visita, os pacientes sitúanse fronte a un feixe invisible de protóns que se dirixen á glándula prostática.
Proton vs Radiación de fotóns
A radiación de protóns é diferente de outros tipos de radiación , que dependen dos fotóns. A radiación fotónica vén en tres tipos: radioterapia modulada por intensidade (IMRT), radiacións de sementes radiactivas (braquiterapia) e radioterapia estereotáxica (SBRT). Ás veces utilízase unha combinación de braquiterapia xunto cun dos outros tipos de radiación de feixe.
Todos os tipos de radiación son efectivos, resultando na morte de células cancerosas. Todos poden causar efectos secundarios, se a radiación toca órganos normais adxacentes, como a vexiga, o recto e a uretra.
O risco de disfunción eréctil
Ata agora, os expertos son incapaces de aceptar que un tipo de radiación supera de forma consistente a todos os demais. Non obstante, segundo os distintos tipos de situacións que enfrontan os pacientes, unha forma de terapia pode ter vantaxes sobre as demais.
Todas as opcións, cando entregadas por médicos experimentados, alcanzan boas taxas de cura e teñen relativamente poucos efectos secundarios permanentes -excepto o risco de disfunción eréctil-.
O risco de ED permanente definido como ED sen resposta a Viagra ou drogas similares é de aproximadamente 50 por cento con todo tipo de radiacións.
O risco é maior nos homes maiores e en homes con discapacidade sexual preexistente. O risco é menor nos homes máis novos e cando a función sexual preexistente é boa. O tratamento para a ED por radioterapia é eficaz pero non natural e require unha inxección de prostaglandinas no pene ou un implante protésico colocado quirúrgicamente.
A liña inferior, aínda que a ED despois da radiación é común, non se considera un factor determinante na selección dun tipo de radiación sobre outro. Isto é porque o risco de ED é o mesmo con todos os tipos de radiación. A comparación das opcións de radiación, polo tanto, depende doutros factores, como as taxas de curación e a incidencia de problemas de vexiga ou rectal.
Risco de queimaduras rectales
Históricamente, utilizando tecnoloxía de radiación máis antiga, as queimaduras rectales da radiación eran comúns e potencialmente devastadoras. Agora nesta era moderna, debido a mellores métodos de focalización, as queimaduras graves serían moi comúns. Actualmente, os catro tipos de radiación (radiación de protón, IMRT, braquiterapia e SBRT) teñen un risco relativamente similar (1 a 2 por cento) de problemas rectales a longo prazo.
Existen dúas excepcións a esta afirmación. En primeiro lugar, algúns pero non todos os estudos de SBRT suxiren que pode ter un risco levemente maior de queimaduras rectales que coas outras tres opcións, un risco no intervalo de 3 a 4 por cento.
A segunda excepción é a radiación de protones "anticuadas". O equipo de protón máis antigo proporciona un raio máis amplo de radiación, o que é máis probable que provoque radioterapia no "recto". A radiación de protones moderna, chamada terapia de protón modulada por intensidade (IMPT), entrégase usando feixes de lapis pequenos, moi similares ao tipo de tecnoloxía empregada na entrega do IMRT. Tanto IMPT como IMRT poden crear un campo de radiación "curvo" que se poida moldear para unirse máis de cerca aos bordos esféricos da glándula prostática. Isto resulta nunha sobrepresión moito menor da radiación e, polo tanto, un menor risco de dano rectal.
Un xel para previr queimaduras rectales
Unha queima de recto durante toda a vida é rara, pero pode ser moi debilitante, resultando en dor, sangramento e perda de control rectal. Unha tecnoloxía revolucionaria chamada SpaceOAR reduce o risco de queimar graves o recto. O hidrogel SpaceOAR é inxectado entre a glándula prostática e a parede rectal e permanece no lugar durante todo o período de radiación. O hidrogel move a parede rectal lonxe da glándula prostática e fóra do campo de radiación. Así, o risco de que unha queima de radiación ao recto sexa case eliminado.
O risco de problemas urinarios inducidos pola radiación
Os problemas urinarios despois da radiación inclúen dor durante a micção, urxencia urxente e espertar á noite frecuentemente para urinar. O risco de síntomas despois da radioterapia aumenta en homes con problemas urinarios preexistentes e en homes que teñen glándulas prostáticas particularmente grandes.
O risco de problemas urinarios tamén aumenta cando se usan implantes de sementes. Isto ocorre porque a dose total de radiación entregada por sementes é maior. A uretra, o paso urinario que transporta a orina desde a vexiga cara ao exterior a través do pene, corre directamente polo medio da próstata. Polo tanto, a irritación temporal durante a radiación e inmediatamente despois da radiación é común entre todas as opcións.
Os síntomas urinarios a longo prazo ocorren nun 10 por cento ou máis de homes que teñen implantes de sementes. Os síntomas urinarios a longo prazo tamén poden ocorrer coas outras opcións, pero en menos do 5% dos pacientes, asumindo que non teñen glándulas excesivamente grandes ou un grao notable de problemas urinarios preexistentes. Os medicamentos para contrarrestar estes síntomas urinarios a longo prazo só son parcialmente efectivos. Hai unha tendencia para que os síntomas a longo prazo melloren lentamente, aínda que a mellora significativa pode non ocorrer durante varios anos.
En xeral, ademais das pequenas excepcións mencionadas anteriormente, o risco de efectos secundarios urinarios e rectales é bastante similar a todas as opcións. Isto lévanos a abordar as taxas de curación, que varían dependendo da etapa do cancro do paciente. Nos homes que son candidatos á radiación, describíronse dúas etapas amplas de cancro de próstata, "de alto risco e de risco intermedio".
Radiación para o cancro de próstata de alto risco
Dado que hai mellores estudos para o risco de alta, a selección de tratamento é menos controvertida que a de riscos intermedios. Os homes con alto risco caracterízanse polo menos por un dos seguintes:
• Un grao Gleason de 8 ou superior
• Un nivel de sangue PSA superior a 20
• Un exame rectal dixital que mostra un gran tumor ou cancro fóra da próstata
Con enfermidades de alto risco, os expertos recomendan un enfoque terapéutico "todo fóra". Como se observou anteriormente, a radiación de sementes proporciona unha maior dose de radiación en comparación coas outras opcións. Unha dose máis alta mellora as taxas de curación. Un gran estudo chamado trial clínico ASCENDE-RT valida esta premisa. O estudo compara prospectivamente a IMRT con IMRT máis un implante de sementes. A combinación de sementes máis IMRT causou unha taxa de curación superior ao 20 por cento en comparación co tratamento con IMRT só. Como tal, o consenso é que a radiación de sementes en combinación con IMRT é o mellor tipo de radioterapia para homes con enfermidade de alto risco.
Dado que hai moitas similitudes entre a terapia moderna de protones (IMPT) ea IMRT, probablemente sexa susceptible de substituír a IMPT (máis sementes) para as sementes IMRT máis en homes con enfermidade de alto risco. Non obstante, tal intercambiabilidade nunca foi validada nun ensaio clínico. Quizais esta deficiencia estea parcialmente compensada por certas vantaxes físicas que se saben asociar aos protóns comparados cos fotóns. A enerxía anticancerífera entregada a través dun feixe de protones detense na próstata, reducindo a exposición á radiación ao tecido normal no extremo da glándula.
En contraste, a radiación de fotóns pasa directamente polo corpo, expoñendo unha maior cantidade de corpo a radiación. O principal argumento para o uso da radiación de protón en vez de IMRT está baseado nesta premisa, que hai unha redución na cantidade de tecidos corporais normais expostos á radiación.
Radiación para o cancro de próstata de risco intermedio
Existe mucha máis flexibilidade de elección con enfermidades de risco intermedio. Os bos resultados foron documentados con todas as opcións. Non obstante, moitos expertos están empezando a dividir o risco intermedio en subtipos favorables e desfavorables. Usando este sistema, os homes con subtipo favorable deben cumprir todos os seguintes criterios:
• Gleason 3 + 4 (no canto de Gleason 4 + 3)
• Só dous ou tres núcleos de biopsia que conteñen cancro
• Un nivel de sangue de PSA inferior a dez
• Se o médico sente un nódulo, é pequeno e está contido
Con risco intermedio favorable, todas as opcións: sementes, radiación SBRT, IMRT e proton (IMPT) serían razoables. Os homes con glándulas de próstata moi grandes, máis de 60 cc a 80 cc por exemplo, ou homes que teñen un grao excesivo de síntomas urinarios preexistentes, afrontan un maior risco de problemas urinarios a longo prazo con radiación de sementes e probablemente deberían optar por SBRT, IMRT ou IMPT . Se o hidrogel SpaceOAR é utilizado para protexer os riscos de dano rectal, o SBRT é unha opción atractiva sobre a radiación de IMRT e protones, xa que o número de visitas de tratamento requiridas é moito menor co SBRT en comparación coa terapia IMRT e proton.
O cancro de próstata de risco intermedio desfavorable conserva as características do risco intermedio (Gleason 7, PSA de 10 a 20 ou un nódulo de próstata moderado) pero non cumpre os criterios rigorosos descritos anteriormente para o risco intermedio favorable. Exemplos son: Gleason 4 + 3, homes con máis dun factor de risco intermedio e homes con núcleos de biopsia múltiples que conteñen cancro. Estes factores indican un tipo de enfermidade potencialmente agresiva. Polo tanto, o tratamento debe ser unha combinación de IMRT (ou IMPT) máis un implante de sementes. Este enfoque pode parecer idéntico ao recomendado anteriormente para enfermidades de alto risco. Non obstante, hai unha gran diferenza: a forma en que se usa a terapia hormonal.
É necesaria terapia hormonal para que todos os homes obteñan radioterapia, salvo homes con risco intermedio favorable. Normalmente, un Lupron ou un medicamento tipo Lupron comezan dous meses antes da radiación e continúan durante a radiación. Os homes con risco intermedio desfavorable continúan a terapia hormonal por un total de 6 meses. Os homes con alto risco continúan máis tempo, deténdose despois de 18 meses. Un estudo convincente publicado no New England Journal of Medicine tamén indica que un tipo máis forte de terapia hormonal chamado Zytiga debería administrarse en conxunto co Lupron para homes con alto risco.
Vantaxes e desvantaxes de terapia de protones
A radiación de protóns pode representar unha mellora incremental sobre o IMRT debido á redución da exposición de tecidos corporais circundantes a radiación. Por conseguinte, nas situacións descritas anteriormente onde normalmente considérase a IMRT, os homes poden preferir optar pola radiación de protón por encima do IMRT. As presuntas vantaxes da radiación de protones sobre o IMRT permanecen teóricas e clínicamente non probadas. Non existen estudos de cabeza a cabeza que comparan o IMRT ea radiación de protóns.
As desvantaxes asociadas á radiación de protóns están relacionadas co seu elevado custo eo feito de que non todos os programas de seguro abarcan a radiación de protón. Ademais, existen relativamente poucos centros que fan radiacións de protóns, polo que as molestias xeográficas poden ser un factor importante tendo en conta que se requiren numerosas visitas durante un período de entre 5 e 9 semanas.
Os homes que consideran o tratamento para o cancro de próstata teñen que facer a lección de casa. Os efectos secundarios da radiación poden ser irreversibles. A selección de radiación óptima varía segundo as circunstancias do paciente. Moitos factores deben considerarse cando se contempla a radiación.
> Fontes:
> James, ND., Et al. "Abiraterona para o cancro de próstata non tratado previamente con terapia hormonal". New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et al. "Supresión de andrógenos combinados con terapias de radiación escaladas nodal e de dosificación (ASCENDE-RT): unha análise dos puntos finitos de supervivencia para un ensaio aleatorio que compara un aumento de braquiterapia de baixa dose a un incremento de feixe externo escalado por dosificación para o alto e cancro de próstata de risco intermedio ". International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Et al. "Eficacia do sildenafilo oral en pacientes con disfunción eréctil despois da radioterapia para o carcinoma da próstata". Urología 53.4 (1999): 775-778.