Cal é o máis aterrador do cancro? Para moitos, é a posibilidade de que o cancro poida volver despois da cirurxía. Coa cancro máis común: colon, peito, cerebro, melanoma ou pulmón, por exemplo, estas recorrencias son case universalmente mortales. O cancro de próstata, porén, é diferente. Podes atoparlle dificultade para crer, pero os homes con enfermidade recidiva son máis propensos a morrer pola vellez que ao cancro de próstata.
O cancro de próstata é diferente
Por que a recaída do cancro de próstata é tan diferente? Varias razóns. En primeiro lugar, crece e se estende moito máis lentamente que outros tipos de cancro. En segundo lugar, os medicamentos que inactivan a testosterona (bloqueo hormonal) son efectivamente impactantes. ¡Os homes van a remisión por unha media de 10 anos! Pero o que fai o cancro de próstata máis exclusivo é un tipo particular de proteína producida na glándula prostática chamada antígeno prostático específico, tamén coñecido como PSA.
PSA é incrible
A pesar de medir a cantidade de PSA no sangue para detectar o cancro foi seriamente cuestionada, o PSA é o estándar de ouro para detectar enfermidades recidivantes. De feito, outros tipos de cancro non teñen nada que se achegue á exactitude do PSA. O PSA detecta un cancro microscópico . Desafortunadamente, outros tipos de cancro só poden ser detectados con escaneos, despois de que os tumores recorrentes sexan suficientemente grandes como para ser visto a simple vista.
Para que os tumores sexan visualizados nun escaneo, eles deben ter máis de media pulgada de diámetro e conteñen polo menos mil millóns de células canceríxenas. A proba de sangue de PSA, por outra banda, detecta recorrencias con tan só 100.000 células.
O tempo de dobraxe de PSA é máis preciso que o de Gleason
Detectar a recurrencia con PSA no primeiro momento posible crea unha oportunidade para determinar a gravidade da recaída.
Con probas repetidas e secuencias de PSA, digamos con sangre mensual, a taxa de aumento de PSA pode determinarse con precisión. A rapidez con que se duplica o PSA revela o grao de recaída. Esta información é moi importante porque as recaídas de baixo grao son tratadas de forma moi diferente ás recidivas de alto grao.
A maioría das persoas están familiarizadas co sistema de cualificación Gleason, a metodoloxía máis popular para a clasificación do cancro nos homes recentemente diagnosticados , é dicir, antes da recaída. Co sistema Gleason, as células cancerosas son clasificadas por un médico especial chamado patólogo. O patólogo ve o espécime de biopsia baixo un microscopio e asigna un grao ao cancro . O sistema Gleason é o indicador pronóstico máis potente para a clasificación do cancro de próstata recentemente diagnosticado e ten un papel moi importante na determinación dun tratamento óptimo para os homes recentemente diagnosticados. Con todo, no cancro de próstata recidivado , o tempo de dobraxe do PSA facilmente reemplaza a precisión do puntaje de Gleason. O coñecemento da taxa de crecemento do cancro é a forma máis precisa de calificar a agresividade do cancro e, por sorte, o PSA determina isto con exactitude incomparable.
Unha vez que o tempo de dobraxe do PSA revela a severidade da recaída, aplícase unha estratexia de tratamento.
O tratamento varía drasticamente dependendo da calificación da recaída, polo que o tratamento ideal para cada grao de recaída débese a continuación.
Recidiva de baixo grao
Para fins descritivos, pódense describir tres tipos diferentes de recidivas: baixa, intermedia e alta. Coñecer o grao de recaída é a base para a selección do tratamento. Algunhas recidivas, por exemplo, son tan baixas que ningún tratamento será necesario. Isto ocorre cando o PSA require máis dun ano para dobrar. Cando o tempo de duplicación é lento, o mellor xeito de reter o tratamento e continuar a controlar o PSA cada tres ou seis meses.
Moitos destes pacientes permanecen sen tratamento indefinidamente.
Recidiva de grao intermedio
Cando os homes teñen tempos de dobraxe de PSA que son algo briscadores, digamos no rango de seis a 12 meses, adoitan ser candidatos a algún tipo de terapia. Históricamente, o tratamento consistiu nun tiro cego de radiación na zona do corpo onde se encontraba a próstata antes da súa eliminación. A área á que se dirixe é chamada fosa da próstata. Ás veces a radiación utilizada deste xeito será curativa. Os estudos mostran que as taxas de curación son mellores se a radiación é iniciada antes de que o PSA suba por riba de 0,5. Como tantos tipos de terapia contra o cancro, o tratamento anterior empeza o mellor que funciona.
Terapia hormonal
Se a radiación non ten éxito, a terapia hormonal é a próxima liña de defensa. O enfoque máis común é seleccionar un axente dunha longa lista de axentes hormonais activos con máis ou menos igualdade de eficacia: Lupron, Trelstar, Eligard, Firmagon ou Zoladex. Estes medicamentos inxectabeis adoitan ser implementados como unha copia de seguridade se a radiación non controla o aumento do PSA. As células cancerosas da próstata requiren que a testosterona sobreviva, e estes medicamentos funcionan baixando a testosterona. O deprimir as células cancerosas da testosterona fai que morren. O bloqueo hormonal induce un efecto anticanceríneo sostido que se mantén por un promedio de 10 anos, supondo que o tratamento se inicia precozmente, é dicir, antes do inicio das metástasis óseas. A duración do control da enfermidade é moito menor se o cancro de próstata se permite avanzar nos ósos antes de iniciar o tratamento.
Terapia Intermitente
Para reducir os efectos secundarios de ter baixa testosterona, as vacacións de tratamento periódico adoitan recomendarse. O enfoque habitual é administrar Lupron durante seis a oito meses e logo tomar unhas vacacións. Normalmente, a PSA cae a menos de 0.1 dentro de seis meses desde o inicio da terapia. Despois de que o medicamento estea detido e os seus efectos desaparezcan, a testosterona recupera lentamente ea PSA comeza a subir. Un segundo ciclo de Lupron é iniciado cando o PSA sobe a un limiar predefinido, digamos entre tres e seis. Os estudos demostran que este enfoque intermitente efectivamente controla o cancro así como se Lupron se administra de xeito continuo.
Un tipo máis leve de terapia hormonal
Ás veces, as formas orais de terapia hormonal como o Casodex (bicalutamide), con ou sen Avodart (dutesteride), poden ser substituídas por Lupron para reducir os efectos secundarios. Este tipo de enfoque pode ser preferido, por exemplo, en pacientes que sexan máis vellos ou máis baixos. Os efectos secundarios máis comúns asociados aos tipos inxectabeis estándar de terapia hormonal-fatiga, debilidade e aumento de peso- adoitan ser menos graves. Con todo, hai un efecto secundario que é máis común co crecemento do peito Casodex. Este problema, porén, pode ser contrarrestado cunha pílula de bloqueo de estróxenos chamada Femara. Alternativamente, unha dose moderada de radioterapia administrada á zona do peito antes de que Casodex se inicia normalmente impide o aumento do peito.
Tratamento dunha recaída de alto grao
Os homes con cancro de próstata recidivante cuxo tempo de duplicación de PSA é inferior a seis meses afronta unha situación máis desalentadora. Se a enfermidade non se mantén baixo control coa terapia efectiva, o cancro pode estenderse rapidamente e converterse en risco de vida. Aquí, o enfoque terapéutico máis prudente é adoptar un plan agresivo que depende dunha combinación de tratamentos dados simultaneamente, tamén un enfoque multimodal. O resto deste artigo abordará o tratamento das recaídas de alto grao.
Escaneos de última xeración
O primeiro paso é usar a tecnoloxía de escaneo ideal para determinar onde está o cancro no corpo. Actualmente, os mellores escánulos de nódulos linfáticos dispoñibles (os ganglios linfáticos adoitan ser o primeiro sitio de metástases) son os escáneres PET de acetato de C 11 ou C 11 . Desafortunadamente, nos Estados Unidos estes escaneos só están dispoñibles en Phoenix Molecular ou na Clínica Mayo. Recentemente, un novo tipo de PET chamado Axumin se fixo máis amplamente dispoñible. Están en proceso estudos que comparen a precisión relativa de Axumin con C 11 PET. Outro tipo máis novo de PET chamado Gallium 68 PSMA está agora entrando en ensaios clínicos en varios centros de Estados Unidos.
Ademais dos ganglios linfáticos, o progreso do cancro de próstata frecuentemente se estende aos ósos. A importancia de escaneos precisos para detectar a enfermidade precoz non se pode subestimar demasiado. Recentemente, a tecnoloxía de escaneo óseo mellorouse moito co uso da nova tecnoloxía PET F 18 . Sempre que sexa posible, debería usarse F 18 PET scans en lugar da metodoloxía máis antiga de Technisium 99 . As exploracións PET para o cancro de próstata son un novo e revolucionario desenvolvemento que permite aos médicos aplicar radiacións potencialmente curativas de forma moito máis intelixente.
Radiation Plus Lupron Plus Casodex
Unha vez que o alcance da enfermidade foi determinado por un escaneo preciso, asumindo que o número de metástases é relativamente limitado (digamos non máis de cinco), o primeiro paso é iniciar o tratamento con Lupron plus Casodex co plan de continuar por polo menos un ano. Xeralmente, un par de meses despois do inicio de Lupron, a radiación é administrada aos sitios metastásicos coñecidos (os que foron detectados mediante escaneo) xunto co tratamento de radiación "cega" adicional da fosa da próstata e os ganglios linfáticos "normais". Estas áreas do corpo son tratadas porque son o lugar máis común para a enfermidade microscópica, e mesmo as escaneadas PET modernas poden non detectar o cancro aquí.
Enfermidade microscópica fóra do campo de radiación
Os estudos mostran claramente que cando a radiación está dirixida a sitios coñecidos de enfermidade, a esterilización do cancro neses sitios xeralmente é alcanzada. Así, os fallos de tratamento adoitan estar relacionados con pequenas cantidades de enfermidades microscópicas noutras partes do corpo que non se detectaron, a pesar da mellor tecnoloxía de escaneo dispoñible. Polo tanto, ao tratar con estes tipos máis perigosos de cancro de próstata que teñen tempos de dobres moi rápidos, o uso dunha estratexia agresiva que emprega medicamentos sistémicos que teñen actividade anticancerífera en todo o corpo fai moito sentido. Como xa se indicou anteriormente, a terapia anticanceríaca é máis efectiva cando se inicia o tratamento nunha fase anterior, mentres que a enfermidade aínda é microscópica.
Múltiples medicamentos para erradicar a enfermidade microscópica
Dado que Lupron e Casodex poden ser xogadores tan integrantes no xogo de tratamento, algúns poderían preguntarse se existen outros tipos de terapias anticancerígenas eficaces. Cando a cuestión está enmarcada deste xeito, inmediatamente vense á mente dous medicamentos, Zytiga e Xtandi. Estes poderosos axentes demostraron unha eficacia contra o cancro ata cando tratan a homes cuxo cancro desenvolveu resistencia a Lupron. Tendo en conta que son axentes orais convenientes cun perfil de efectos secundarios manexable, é lóxico considerar a substitución de Zytiga ou Xtandi para Casodex.
Cal é a quimioterapia?
Ademais de utilizar unha combinación de medicamentos, como o método descrito no párrafo anterior, os informes tamén indican que a adición de quimioterapia cun medicamento chamado Taxotere ten o potencial de mellorar a supervivencia. Mentres tales conclusións son preliminares, os estudos que avalían a combinación de Taxotere con Xtandi ou Zytiga indican que este enfoque pode ser factible.
Conclusión
Os homes cuxo cancro de próstata recorre despois da cirurxía non poden adoptar un enfoque de tratamento único. Cando o tempo de duplicación do PSA é moi lento, os homes poden ver con seguridade. Cando o tempo de duplicación do PSA é un pouco máis rápido, a radiación, Lupron ou ambos poden afastar a progresión da enfermidade efectivamente durante máis dunha década. Os homes con recaídas agresivas marcadas por un tempo de dobraxe moi rápido de PSA deben considerar fortemente a iniciación rápida de múltiples terapias en combinación.
> Fontes:
> Kishan AU et al. Resultados clínicos para pacientes con Gleason puntuación adenocarcinoma de próstata de 9 a 10 tratados con radioterapia ou prostatectomía radical: Unha análise comparativa multiinstitucional. Uroloxía europea . 71,5: 766, 2017.
> Nabid A et al. Duración da terapia de privación de andróxenos no cancro de próstata de alto risco: un ensaio aleatorio. Revista de Oncoloxía Clínica. 31.18 suppl: LBA4510, 2013.
> Sandblom G et al. Tomografía de emisión de positrones con acetato de C11 para a detección e localización de tumores en pacientes con recidiva antigénica prostática específica tras prostatectomía radical. Uroloxía . 67.5: 996, 2006.
> Scholz M et al. Valoración retrospectiva de gm-csf, ciclofosfamida de baixa dose e celecoxib en tempo de dobraxe psa (dt) en homes con cancro de próstata e recidiva psa logo da cirurxía ou radiación. Revista de Oncoloxía Clínica . 28.10 suppl: abstr e15061, 2010.