Nos últimos quince anos, o pensamento moderno sobre como tratar as fases iniciais das metástasis da próstata cambiou. Varios estudos amosan que unha minoría de pacientes con metástasis tempranas non teñen metástasis microscópicas xeneralizadas como se cría anteriormente. Polo tanto, unha minoría de homes con menos de cinco metástasis aínda pode ser curada con terapia agresiva usando radiación ou cirurxía para erradicar as metástases.
Oligometastases
A posibilidade de que algúns pacientes con enfermidade metastática precoz aínda sexan curables denomínanse oligometastases. A curabilidade das oligometastases foi comprobada con diferentes tipos de cancro, incluíndo cancros do pulmón , colonos, melanomas e próstata. Algúns individuos cuxas metástases foron tratadas con cirurxía ou radiación entrou en remisións a longo prazo (Parte II desta serie).
En realidade é bastante fácil administrar o tratamento a un pequeno número de metástasis óseas ou nodales. A radiación é xeralmente máis fácil do que a cirurxía, pero os ganglios linfáticos cancerosos son potencialmente extraíbles facendo unha operación. O factor limitante é o feito desalentador de que o tratamento pode resultar inútil se as micro-metástasis non detectadas xa existen. Se o último caso ocorre, o cancro recorrerá a liña cando as micro-metástasis crezan o suficiente como para ser detectado.
A outra preocupación é que hai un risco de efectos secundarios inducidos polo tratamento.
Non obstante, cando a radiación é utilizada hábilmente e só se tratan algúns puntos, os efectos secundarios adoitan ser lixeiros. Como máximo, deben tratarse 4 ou 5 puntos. Con maior número de metástases, a probabilidade de ter micro-metástasis é alta. Outra preocupación é que o tratamento das metástasis óseas pode dificultar a función da medula ósea, onde reside o sistema inmunitario.
A radiación extensa para o óso é, polo tanto, unha idea moi mala. Non obstante, se a área da medula ósea que se está tratando é pequena, os efectos a longo prazo sobre o sistema inmunitario deben ser insignificantes.
As oligometastases son potencialmente curables, pero non somos capaces de determinar de antemán cales os pacientes oligométastáticos serán curados con terapia agresiva. A pesar de que a maioría dos homes con enfermidade oligometastática ingresan nunha remisión completa, só unha minoría permanece en remisión permanentemente. Polo tanto, co estado actual da tecnoloxía dispoñible, a única forma de curar homes que teñen oligometastases curables é administrar tratamento a todos os que sexan candidatos potenciais.
Os protocolos para o tratamento das oligometastases baséanse na radiación ou cirurxía para erradicar todos os sitios visibles da enfermidade. Tanto a radioterapia de intensidade modulada ( IMRT ) como a terapia de radioterapia estereotáxica (SBRT) pódense considerar. O IMRT empregouse comúnmente para tratar oligometastases localizadas nos ganglios linfáticos, mentres que o SBRT é unha opción máis práctica (e posiblemente máis efectiva) para o tratamento das metástasis óseas. O IMRT é administrado en pequenas doses durante 6-8 semanas, mentres que o SBRT emprega unha dose máis elevada administrada en menos sesións e normalmente se completa en 2 semanas ou menos.
A maior eficacia do SBRT pode deberse ao feito de que as altas doses de radiación administradas durante un curto período induzcan unha reacción inflamatoria que estimula o sistema inmunitario do paciente.
Efecto abscopal
SBRT demostrouse para activar as respostas inmune innata e adaptativa. Os estudos demostraron que mesmo cunha única dose de radiación ablativa ao tumor, hai un efecto de cebado de células T nos linfáticos de drenaxe. Esta resposta da célula T pode crear un beneficio antitumoral mediado por inmune no que o sistema inmune do paciente pode entón atacar o cancro noutras partes do corpo.
Usar a radiación nun sitio que causa a contracción do cancro noutra área do corpo denomínase "Efecto Abscopal".
A terapia hormonal que usa Lupron adoita engadirse á radiación para mellorar o efecto anticanceríneo. Lupron potencialmente realiza dúas cousas: Primeiro, mellora o efecto de matar da radiación. En segundo lugar, circula polo sangue onde pode erradicar a enfermidade micro-metastática de fase inicial (a quimioterapia adyuvante con Taxotere, que tamén circula polo sangue para atacar a enfermidade micro-metastática, tamén é posible).
Resultados mediante SBRT
Revisei algunhas das teorías de fondo sobre como tratar a enfermidade metastásica cando só existe un número limitado de sitios metastásicos, pode ser beneficioso e, nalgúns casos, ata curativo. Na reunión da Sociedade Americana de Oncoloxía Clínica en 2015, o doutor Daniel Henderson do Royal Marsden Hospital de Londres informou sobre a súa experiencia no tratamento de 21 pacientes con cancro de próstata oligometásticos con radiación.
O Dr. Henderson definiu o cancro de próstata oligometástica como 1-3 sitios de metástasis, que normalmente ocorren algúns anos despois do tratamento radical da enfermidade primaria con cirurxía ou radioterapia dirixida á glándula prostática. Sinalou na súa presentación que o tratamento estándar é a terapia de privación de andróxenos a longo prazo (ADT), que é eficaz no control do cancro pero ten un impacto negativo na calidade de vida, xa que causa fatiga, aumento de peso, osteoporose, perda muscular, quente destellos e perda de libido.
No estudo, o grupo do Dr. Henderson evaluou o tempo que podían atrasar o inicio do ADT tratando o sitio metastático con radioterapia estereoáctica (SBRT), coa esperanza de que o SBRT retrasase a progresión da enfermidade e evitase a necesidade de usar ADT.
Os pacientes que aumentaron os niveis de PSA tras a cirurxía previa ou a radiación foron sometidos a escaneo con F-choline PET / CT. Ningún dos pacientes recibiu terapia hormonal previa.
Cando se administrou o SBRT, unha dose de 30 Gy en 3 fraccións foi dada cun sistema Cyberknife. O atraso do tempo antes de que houbese a necesidade de comezar ADT foi calculado a partir do momento do SBRT. A PSA foi verificada cada tres meses e se realizou un escaneo adicional con F-choline PET / CT se fose necesario.
ADT paliativo para a enfermidade metastásica
Dos 21 pacientes, 6 recibiron de 3 a 6 meses de ADT xunto co SBRT. A maioría dos homes tiña só un sitio oligometastático, ea maioría dos sitios metastásicos estaban nos ganglios linfáticos e non os ósos. En xeral, houbo un total de 8 lesións óseas e 20 sitios de ganglios linfáticos tratados. A unha mediana de seguimento de 16.7 meses, o 81 por cento (17 pacientes) non requiriron ningunha terapia con ADT. A supervivencia media sen ADT é de 28 meses para todo o grupo. Vinte dos pacientes presentaron un descenso no PSA despois do tratamento. A redución do porcentaxe medio en PSA foi de 84 por cento. Non se observou toxicidade por radiación grave por encima do grao 2. A incidencia de toxicidade CTCAE de 1º e 2º grado (véxase a continuación *) foi de 29 por cento (6 pacientes) e 5 por cento (1 paciente), respectivamente. Non se observou toxicidade do grao 3 ou superior. En xeral, o doutor Henderson eo seu grupo consideraron que o SBRT era ben tolerado e vantaxoso no atraso da iniciación da terapia hormonal.
Este estudo ilustra como as novas oportunidades de tratamento son resultado da chegada de dous novos tipos de tecnoloxía mellorada: Primeiro, unha mellor tecnoloxía de escaneo que pode detectar pequenas metástasis nunha fase inicial antes de que a enfermidade se espalle a varias áreas do corpo.
E en segundo lugar, a radiación máis poderosa que é capaz de "esterilizar" o cancro, sendo tamén o suficientemente preciso como para evitar os órganos saudables que rodean de preto os danos causados pola radioterapia. Este enfoque agresivo de detectar a enfermidade metastásica no primeiro momento posible e, posteriormente, iniciar un protocolo de tratamento agresivo mediante a administración de doses curativas de radiación é susceptible de ser máis popular xa que a xente dáse conta de que existe esta opción de tratamento.
> Fonte:
> Chajon, E., Castelli, J., Marseille, H., e De Crevoisier, R. (2017). O efecto sinérxico da radioterapia e da inmunoterapia: unha asociación prometedora pero non simple. Críticas críticas en Oncoloxía / Hematoloxía , 111 , 124-132.