Non se pode falar de forma intelixente sobre o cancro de próstata sen un coñecemento práctico do exame de sangue de PSA . A maioría das persoas está familiarizado co uso de PSA para diagnosticar o cancro de próstata nunha fase inicial. Non obstante, hai outros usos importantes para PSA.
As funcións variadas do PSA
PSA ten moitos papeis diferentes. O máis familiar é para a detección de cancro. Tamén se usa para a posta en escena de homes diagnosticados recentemente.
Por exemplo, os homes con baixo risco teñen un PSA menor a 10 anos. Os homes con risco intermedio teñen un PSA de 10 a 20. Os homes de alto risco teñen niveis de PSA superiores a 20. O PSA tamén se pode usar para detectar unha recnácera do cancro despois da cirurxía ou radiación. A enfermidade recorrente pode comportarse de xeito indolente ou pode crecer rapidamente. O interesante é que a taxa de aumento de PSA, o tempo que duplica, proporciona un profundo coñecemento sobre o comportamento do cancro no futuro. O tratamento pode, polo tanto, ir desde a observación ata a radiación ou a crioterapia ata a terapia de privación de testosterona con Lupron e ata coa quimioterapia.
Seguimento da PSA despois da cirurxía ou a radiación
A PSA é vital para a detección do cancro de recaída despois da cirurxía ou a radiación. Normalmente, despois da cirurxía, o PSA debe caer a un nivel indetectable. Incluso pequenos incrementos de PSA son unha indicación de posible recurrencia de cancro. Tras a radiación , asumindo que a enfermidade foi curada, o PSA xeralmente permanece por deba por defecto indefinidamente.
Con todo, con radiación hai excepcións. En primeiro lugar, os niveis de PSA adoitan diminuír lentamente despois da radiación, ás veces levando varios anos para chegar ao seu punto máis baixo. En segundo lugar, poden producirse subidas temporais no PSA, especialmente despois do tipo de radiación de implante de sementes. Os aumentos de PSA non canceríxenos, denominados "colapsos de PSA" poden desenvolverse despois de 1 a 4 anos, creando consternación sobre a posibilidade de recorrencia de cancro.
O PSA Bump é considerado como resultado dunha reacción inmune atrasada na próstata. A boa noticia é que un PSA Bump realmente pode estar asociado con maiores taxas de cura. A mala noticia é que a mala interpretación dun golpe como recurrencia pode asustar aos homes (e os seus médicos) a iniciar unha terapia hormonal innecesaria.
Definindo os diferentes tipos de recidivas
Cando se confirma unha recurrencia de cancro, a taxa de duplicación de PSA indica a agresividade do tumor. Por exemplo, o PSA que esixe máis de 12 meses para dobrar, representa unha recorrencia moi baixa, que pode non ser necesaria. Por outra banda, o cancro que esixe menos de tres meses para dobrar está comportándose de forma agresiva. En última análise, o tratamento para a enfermidade recidiva está guiado por tres cousas: a categoría de risco orixinal antes da cirurxía ou a radiación ( Baixo vs. Intermedio vs. Alto ), o tempo de duplicación do PSA ea localización do cancro de recaída determinado o mellor posible mediante a dixitalización , ou polo que supón un experimentado médico de cancro de próstata.
O tempo de dobraxe do PSA
A selección de tratamentos está fuertemente influída pola taxa de aumento de PSA. Por exemplo, se o PSA duplica en menos de tres meses (ou ata menos de seis meses), probablemente requírese un tratamento de combinación agresiva con radiación Lupron plus (ou criocirugía en homes previamente tratados con radiación).
Se a taxa de duplicación de PSA é entre seis e 12 meses, sería menos razoable un enfoque de tratamento menos agresivo só con radiación, a criocirugía só ou Lupron intermitente. Algúns homes con enfermidade de recaída de PSA teñen unha enfermidade que crece tan lentamente e non se require ningún tratamento. Este é o caso cando se tarda máis dun ano no dobre do PSA.
Períodos de duplicación de PSA entre seis e 12 meses
¿Que tal as situacións "entre" onde a enfermidade recorrente parece estar localizada na fosa da próstata ou da próstata, os nodos son claros, a categoría de risco orixinal foi Risco Intermedio e o tempo de duplicación de PSA é de entre seis e 12 meses?
¿Debería un home con cancro de próstata ter tratamento local só con radioterapia ou crioterapia? Que tal Lupron intermitente só? ¿Deberiamos facer radiación cun curto percorrido de Lupron? A mellor resposta é que realmente non sabemos. Nunha situación como esta, os pacientes deben familiarizarse cos posibles efectos secundarios de cada un destes diferentes cursos de acción. A preferencia persoal é unha técnica de selección perfectamente razoable.
Tiempos de dobraxe moi rápidos de PSA
Un rápido tempo de duplicación de PSA, digamos tres meses ou menos, é unha poderosa indicación dunha situación potencialmente mortal. Aínda que os escaneos sexan claros, o tratamento debe ser agresivo. Aínda se pode xustificar o uso dun tratamento pouco ortodoxo. Poden considerarse novos axentes como Zytiga ou Xtandi. Estudos recentes tamén indican que os homes teñen unha mellor supervivencia cando levan seis ciclos de Taxotere xunto con Lupron.
A categoría de risco orixinal
En xeral, o tratamento debe ser máis agresivo (consistente nunha combinación de Lupron e radiación ganglionar pélvica) se a categoría de risco orixinal era de alto risco . O tratamento debe inclinarse cara a un enfoque menos agresivo: a crioterapia só, só con radiación ou Lupron por si só, se a categoría de risco orixinal era de baixo risco .
Buscando a localización do cancro
Os homes con aumento de PSA despois da cirurxía ou a radiación deben inicialmente someterse a estudos de imaxe estándar para intentar determinar a localización do cancro. Desafortunadamente, os escaneos "estándar" como CT e MRI a miúdo non detectan cancro recorrente, especialmente se o PSA é menor a 10. Os escaneos PET mellorados con acetato de C11 ou colina poden detectar a localización da enfermidade recorrente con niveis moi baixos de PSA. Desafortunadamente, estes escaneos PET son tan novos que a cobertura do seguro pode non estar dispoñible.
Os escaneos "estándar" que se usan habitualmente son:
- A ecografía Doppler de cor ou a IRM multiparamétrica pode usarse para buscar cancro residual na fosa quirúrgica despois da cirurxía ou na próstata nos homes previamente tratados con radiación.
- As resonancias magnéticas pélvicas ou CT utilizáronse para comprobar a propagación dos ganglios linfáticos pélvicos.
- Os escaneos óseos de Technetium son o antigo estándar. Os novos escáneres óseos PET de F18, con todo, son preferibles porque poden detectar cancros moi menores que os escáneres óseos de tecnecio.
Cando o Scans Show Non metastases despois da cirurxía
Xeralmente, os homes que eran de baixo risco ou de risco intermedio antes da cirurxía e que desenvolven un aumento de PSA cun tempo de duplicación entre seis e 12 meses terán razonablemente boas taxas de cura con radiación de rescate na fosa da próstata. Alternativamente, os homes que están nerviosos sobre os efectos secundarios da radiación poden considerar a supresión do PSA con Lupron intermitente administrado durante seis meses. Os homes que teñen tempos de duplicación máis rápidos, por debaixo dos seis meses, probablemente terán radiação nos ganglios pélvicos combinados cunha duración algo maior de Lupron, digamos entre 12 e 18 meses. Os homes que eran de alto risco deberían considerar definitivamente a radiación de nodos con 12 a 18 meses de Lupron. Quizais consideren a posibilidade de engadir axentes máis poderosos como Zytiga, Xtandi ou Taxotere.
Cando os escaneamentos son claros despois da radiación
Para un aumento de PSA despois da radiación, un dos enfoques máis populares é a conxelación do cancro residual na próstata coa criocirugía. Esta aproximación tornouse aínda máis popular coa chegada de mellores escaneos que permiten ao criocirurio subeseccionar unha porción da glándula e tratar o cancro con tratamento focal en lugar de tratar a próstata enteira. Os efectos secundarios con crioterapia focal son moito máis moderados en comparación coa conxelación da glándula completa e dramaticamente menos tóxica que intentar eliminar a próstata quirúrgicamente. A extracción quirúrgica da próstata despois da radiación case nunca se debe considerar debido ás altas taxas de incontinencia e impotencia.
Outra alternativa nesta situación é dar Lupron de forma intermitente. Isto efectivamente eliminará a enfermidade local e esta é unha consideración razoable nos homes con tempos de duplicación de máis de seis meses se a categoría de risco orixinal era de baixo risco ou de risco intermedio . Os homes que teñen recaídas locais pero que orixinariamente eran de alto risco probablemente estean mellor atendidos por un intento agresivo de curar a enfermidade con criosurgia ou implantación de sementes en lugar de simplemente suprimir a enfermidade con Lupron por si só.
Lupron só despois da cirurxía ou a radiación cando os escaneos son claros
Como se suxire anteriormente, se os escaneos se completaron e a localización da recaída parece ser local, os homes tamén teñen a opción de tratar a enfermidade recidiva con Lupron. Lupron por si só, con todo, ten varios efectos secundarios e case nunca é curativo. Aínda así, o control da enfermidade durante máis de dez anos é común. Para reducir os efectos secundarios, Lupron pódese usar de forma intermitente. Un protocolo intermitente típico consiste nun tratamento administrado durante seis a 12 meses despois de que o Lupron estea detido. Co paso do tempo, a testosterona recupera e PSA comeza a subir. Un segundo ciclo de Lupron é iniciado cando o PSA se remonta ao PSA orixinal ou ao rango de tres a seis, o que sexa menor. Lupron intermitente foi un enfoque estándar para a xestión de homes con recaída de PSA por máis de 20 anos. O Lupron só é o enfoque máis lóxico se un intento de cura non é viable usando radioterapia ou crioterapia.
Ponlla todo xuntos
Entón, para resumir, en situacións máis favorables cando os escaneos indican que o cancro non se estendeu aos nodos, o tratamento con criosurgia só ou a radiación só é razoable sempre que a categoría de risco anterior eo tempo de duplicación do PSA son favorables. Por suposto, mesmo cando os escaneos non presentan metástasis, cómpre considerar a posibilidade de metástasis microscópicas nos nodos pélvicos. A enfermidade microscópica é moito máis probable en homes que teñen tempos de dobres rápidos de PSA ou que eran de alto risco no momento en que foron diagnosticados por primeira vez con cancro de próstata. Nestas situacións, aconséllase a adición de radioterapia profiláctica de ganglio linfático ademais dun curso prolongado de Lupron.
O proceso de selección de tratamento para homes con recidiva de PSA é complexo. O proceso comeza coa construción dun perfil de paciente usando a categoría de risco orixinal, o tempo de duplicación de PSA e os resultados de exploración. Desafortunadamente, a localización do cancro recorrente pode permanecer incerta, mesmo despois de facer as mellores exploracións. Cando este sexa o caso, a extensión da enfermidade pode esixir un "estado de confianza" profesional baseado no tempo de duplicación de PSA e na categoría de risco orixinal. Malia todas estas dificultades e incertezas, a boa noticia é que hai unha gran variedade de opcións de tratamento dispoñibles. Para a maioría dos homes, a enfermidade pode ser controlada a longo prazo, e algúns casos aínda curado. O panorama xeral é optimista. Incluso para aqueles que non son curados, a gran maioría poderá controlar a súa enfermidade durante anos senón décadas con tratamento.