Se tes un seguro de saúde, non tes ningunha dúbida que experimentou unha situación na que a compañía non pagará . Poden negar o importe total dunha reclamación, da maior parte del . ¿Debes aceptar a súa negativa a cubrir a túa reclamación médica? Non, en realidade, hai cousas que podes facer. Aquí tes doce consellos para axudar.
1. Non asume que o primeiro "non" que recibe é final.
Cerca do 10 por cento de todas as reclamacións de seguro son inxustamente denegadas.
Ao mesmo tempo, menos do 1% das persoas que fan reclamacións de seguros incluso cuestionan a súa aseguradora cando o seu reclamo é denegado. A maioría dos asegurados que contestan os seus casos gañan os seus casos ou melloran os seus asentamentos. Entón, a mensaxe é clara: se a súa reclamación é denegada, debe apelar a decisión.
2. Insistir nunha explicación por escrito.
A maioría das leis estatais esixen que as compañías de seguros proporcionen explicacións por escrito das denegacións de reclamacións. O incumprimento pode constituír unha práctica ilegal por parte do asegurador. Sempre solicite unha explicación por escrito se a súa reclamación é denegada.
3. Lea atentamente a súa política para determinar se a reclamación foi lexitimamente negada.
A súa compañía de seguros pode interpretar unha cláusula na súa política de forma diferente á forma na que o comprende. Respecta o teu sentido da xustiza e o que esperas que cubra a política. Se o fallo non soa xusto, hai moitas posibilidades de que non o sexa.
Como mínimo, se se deniega unha reclamación, debes contactar coa compañía de seguros para solicitar unha explicación completa da denegación.
4. Non acepte os erros de presentación como motivo de denegación.
Sempre segue as instruccións do seu asegurador para presentar unha reclamación. Pero se non completa o formulario correctamente ou se perde un prazo para enviar unha reclamación, aínda que teña uns meses de retraso, a compañía de seguros non pode negarse a pagar.
Se realizou unha reclamación válida, a empresa debe demostrar que se perdeu o erro ou se lle impide realizar unha investigación adecuada debido á súa demora. Esta é unha situación rara e, na maioría dos casos, a negación ou o rexeitamento non é lexítima.
5. Fai a túa propia investigación para apoiar a túa reclamación.
Se a compañía de seguros paga menos do que esperaba por coidados provistos, comprobe que outros médicos da súa área cobran polo mesmo coidado. Se outros médicos cobran máis do que recibiu, desafían o pago.
6. Pida que o seu axente de seguros ou o administrador de políticas do grupo traballen para o seu apoio.
O axente do que compras o teu seguro ou o teu director de beneficios no teu traballo ten a obriga de asegurarte de que a cobertura protexe os teus intereses. Póñase en contacto con eles para obter asistencia na contestación de calquera denegación de reclamacións.
7. Póñase en contacto directamente coa compañía de seguros.
Se o axente de seguros ou o administrador de reclamacións non axudan a resolver o problema dentro de 30 días, teléfono a compañía de seguros a si mesmo. Sexa amable pero persistente e continúa subindo a escaleira corporativa. Asegúrese de facer un rexistro detallado de todas as chamadas telefónicas, incluídos os nomes e posicións de todos os que fale. Garda as túas facturas de teléfono que listan as chamadas. Siga cada chamada cunha breve carta que indique a súa comprensión das conversacións e solicite unha resposta por escrito dentro de 30 días.
8. Reclama por escrito se as chamadas de teléfono non funcionan.
Comezza coa persoa que negou a reclamación e escriba ao supervisor da persoa. Inclúe o seu número de política, copias de todos os formularios, contas e documentos de apoio relevantes e unha descrición clara e concisa do problema. Debe solicitar que o asegurador responda por escrito nun prazo de tres semanas. Manteña copias de toda a correspondencia. Asegúrese de enviar cartas por correo certificado e gardar as copias dos recibos. Explicar cales son os efectos negativos que ten a negación do seu reclamo. Usa un ton cortés e non emotivo e evita declaracións groses ou culpables.
9. Escriba unha carta de seguimento.
Se non recibe resposta, envíe cartas de seguimento coa súa carta orixinal adxunta ás reclamacións dos consumidores da compañía de seguros ou ao departamento de atención ao cliente e ao presidente da compañía. Na maioría dos estados, a falta de resposta rápida ás cartas sobre as reclamacións é unha práctica de seguro inxusto.
10. Reclame a axuda externa.
Se é necesario, debes obter axuda externa para engadir presión. Algúns dos recursos externos inclúen:
- O seu departamento de seguros estatal. Estes departamentos son gratuítos. A cantidade destes servizos pode axudar varía de estado a outro. Algúns estados con departamentos fortes, California, Nova York e Illinois, por exemplo, mediarán a súa disputa.
- Un árbitro profesional
- Un avogado
11. Obteña o apoio dos médicos.
Se pode obter o apoio dos seus médicos para a súa reclamación, ten unha mellor oportunidade de desafiar con éxito un reclamo.
12. Buscar violacións.
Se a súa reclamación é denegada por unha redución da cobertura, determine se algunha vez foi notificado sobre a redución da cobertura. Se non o fose, entón ten unha boa oportunidade de gañar a súa reclamación xa que non informar ao paciente de que se reduza a cobertura é unha violación da lei.
Unha palabra de
Hai outros recursos que poden axudarche con información e apoio para axudar a obter a cobertura e os reembolsos de saúde que merece. Pode contactar a estes grupos para obter máis asistencia.
Coalición do consumidor para a atención sanitaria de calidade
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Teléfono: 202-789-3606
Páxina web: http://www.consumers.org
Consumidores por atención de calidade
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Teléfono: 310-392-0522
Sitio web: http://www.consumerwatchdog.org
Tamén pode querer ler o libro Fight Back & Win - Como obter o seu HMO e seguro médico para pagar , por William M. Shernoff, para obter información adicional.
> Fontes:
> Lankford, Kimberly. "Como obter as compañías de seguros para pagar as súas reclamacións" Informes de Kiplinger. 30 de abril de 2012.
> Avitzur, Orly. "6 xeitos de evitar a denegación dunha reclamación de seguro de saúde". Informes do consumidor. Decembro de 2014.