Entender as razóns detrás das denegacións de reclamacións de seguro de saúde
Cando o seu médico recomenda unha proba, medicación ou procedemento e o seu seguro de saúde non vai pagar por iso, pode ser asustado. Se hai unha proba alternativa, medicación ou procedemento que funcionará e o seu plan de saúde cubrirá, entón esta situación é só unha molestia irritante. Pero, se a proba, medicación ou procedemento é o único que funcionará, a situación pode ameazar a vida.
Cando se che ocorre esta denegación ou preautorización , é común estar enojado e querer loitar contra a negativa. Non obstante, antes de gastar a enerxía nesta batalla, primeiro asegúrese de saber exactamente o que pasou e por que o seu plan de saúde non vai pagar.
Ao investigar a causa da denegación ou rexeitamento da súa solicitude de preautorización, obterá información valiosa sobre os estándares de tratamento para o seu problema médico particular, así como a súa compañía de seguros "pensa". Vai ser un guerreiro máis competente se se fai necesaria unha pelexa coa compañía de seguros de saúde.
Razóns O seu seguro de saúde non pagará o coidado que o seu médico dita
1. O que necesitas non é un beneficio cuberto do teu plan de saúde.
Cando o seu plan de saúde rexeite a súa reclamación ou rexeite a súa solicitude de preautorización por este motivo, basicamente di que a súa política non abarca esa proba, o tratamento ou a droga, independentemente das circunstancias.
A súa aseguradora debe saber exactamente cales son os beneficios que ofrece a súa política e o que non está cuberto, pero ás veces a súa aseguradora está equivocada . Consulte con atención a túa política. Se o seu seguro médico é a través do seu traballo, consulte coa oficina de beneficios do seu empregado para ver se realmente ten cobertura para o servizo que o seu seguro médico di que non está cuberto.
Nos Estados Unidos, o pequeno grupo e os plans de saúde individuais agora teñen que cubrir os beneficios básicos para a saúde, pero os plans baseados no emprego en grandes grupos e os plans avaliados non teñen que proporcionar esa mesma cobertura.
Se cree que lle están a negar os beneficios da cobertura que a súa política di que realmente ten, siga o procedemento de apelación que describe o seu folleto de plan de saúde. Ademais, solicite a axuda da oficina de beneficios dos seus empregados se a súa cobertura está baseada no emprego ou o comisario de seguros do seu estado se o seu seguro non está baseado no emprego.
2. Obteña o coidado dun provedor fóra da rede cando a cobertura do seu plan de saúde está limitada aos provedores dentro da rede.
Se ten un HMO ou EPO , con moi poucas excepcións, a súa cobertura está limitada aos proveedores da rede que o seu plan de saúde ten un contrato. O seu seguro de saúde non pagará se usa un provedor fóra da rede.
Se solicita a autorización previa e a súa solicitude de preautorización foi denegada debido ao seu provedor elixido, simplemente pode volver enviar a solicitude usando un provedor dentro da rede e non un provedor fóra da rede.
Non obstante, se xa obtivo o coidado eo seu plan de saúde non pagará a súa reclamación porque saíu da rede, terá unha loita máis difícil nas mans.
Pode ter éxito se pode mostrar que ningún fornecedor da rede foi capaz de proporcionar ese servizo en particular, polo que tivo que saír da rede. Tamén pode ter éxito se pode demostrar que se trataba dunha emerxencia e acudiu ao fornecedor máis próximo capaz de render a atención que necesitaba.
3. O seu plan de saúde non cre que a proba, o tratamento ou o medicamento son médicamente necesarios.
Se a solicitude de reclamación ou pre-autorización recibiu unha negativa a necesidade médica, parece que o seu seguro médico non pagar porque cre que realmente non precisa dos coidados que o seu médico recomendou. Isto pode ser o que está a dicir o seu plan de saúde, pero pode non ser.
Hai algúns motivos para unha negación da necesidade médica que realmente non significa que o seu plan de saúde pensa que o coidado é innecesario. Para descubrir exactamente o que, precisamente, a negación da túa necesidade médica significa que terás que facer algunha cavar. A boa noticia é que esta escavación pode moi ben indicarlle o camiño para obter a solicitude de autorización previa autorizada ou a túa reclamación pagada, se acaba de axustar o seu achegamento un pouco.
Máis información en "Por que o meu plan de saúde di que o coidado que necesito non é necesario?"
4. O seu plan de saúde non o recoñece como membro beneficiado e outros mix-ups.
Este tipo de escenarios é máis común do que a maioría da xente imaxinaría. No complexo sistema de saúde actual, a información sobre a súa cobertura debe fluír correctamente desde o seu empregador, corredor de seguros ou intercambio de seguros de saúde ata o seu plan de saúde. Se hai un erro ou atraso en calquera parte do camiño, pode parecer que non tes seguro de saúde a pesar de que realmente o fas.
Nesta mesma liña, é común que as aseguradoras de saúde outsource a unha empresa de xestión médica a toma de decisións sobre se a súa proba, tratamento ou drogas serán cubertas ou non. Neste caso, a información sobre a súa cobertura debe fluír correctamente desde o seu plan de saúde ata o contratista de xestión médica. Do mesmo xeito, a información sobre a súa situación médica debe fluír correctamente desde a súa oficina de médico ata o plan de saúde ou o seu contratista de xestión médica. Calquera problema na circulación desta información pode producir unha denegación por reclamación ou rexeitar a solicitude de autorización previa.
A boa noticia é que estes reivindicacións ou denegacións de preautorización poden ser relativamente fáciles de reverter unha vez que entenda exactamente cal é o problema. Para obter máis información, consulte " Como os Silly Mix-Ups causan unha denegación por reclamación de seguro de saúde ".
5. A súa estadía hospitalaria foi clasificada incorrectamente como hospitalización vs observación.
Se o plan de saúde de Medicare está a negarse a pagar unha estadía no hospital, o motivo pode ter que ver cun desacordo sobre o estado correcto da súa hospitalización e non por un desacordo sobre se realmente necesitou o coidado. Cando os pacientes se colocan no hospital, atribúense o estado de observación ou o estado de internamento segundo un conxunto complexo de regras e directrices.
É común que o hospital eo seu médico admitir que debe admitirse no seu estado de hospitalización, mentres que o plan de saúde de Medicare ou o seu pensamento debería ser hospitalizado no estado de observación. Aquí está a captura: se está admitido ao estado equivocado, o seu plan de saúde ou Medicare pode rexeitarse a pagar toda a admisión a pesar de que a súa aseguradora acepta que precisaba os coidados que prestou o hospital. É algo así como unha falta técnica.
Máis información sobre esta observación contra o problema do estado de internamento en " Hospitalizado no estado de observación? Vai pagar máis . "
Cando debe usar un avogado de facturación médica?