A negación do seguro de saúde ocorre cando a compañía de seguros de saúde rexeita pagar algo.
Tamén coñecido como negación de reclamación, a súa aseguradora pode rexeitarse a pagar un tratamento, proba ou procedemento despois de ter feito isto ou cando está a buscar preautorización antes de recibir o servizo de asistencia sanitaria.
Por que as aseguradoras emiten denegacións
Hai literalmente centos de razóns polas que un plan de saúde pode negar o pagamento dun servizo de asistencia sanitaria.
Algunhas razóns son simples e relativamente fáciles de corrixir, algunhas son máis difíciles de abordar.
Os motivos comúns para unha negación do seguro de saúde inclúen:
- Mesturas de documentos. Por exemplo, a oficina do seu médico presentou unha reclamación por John Q. Public, pero a súa aseguradora incluíu como John O. Public.
- A aseguradora considera que o servizo solicitado non é médicamente necesario . Existen dúas razóns posibles para iso:
- Realmente non necesitas o servizo solicitado.
- Necesita o servizo, pero non convenceu a súa aseguradora de saúde. Quizais deba proporcionar máis información sobre por que precisa o servizo solicitado.
- A aseguradora quere probar unha opción distinta, xeralmente menos cara, primeiro. Neste caso, moitas veces o servizo solicitado será aprobado se probas primeiro a opción menos custosa e non funciona.
- O servizo solicitado non é un beneficio cuberto. Isto é común en cousas como cirurxía estética ou tratamentos non aprobados pola FDA.
- O seu plan de saúde non aprobará o servizo se o fornece ese provedor de asistencia sanitaria en particular, pero aprobará o servizo se usa un proveedor diferente. Neste caso, o servizo pode ser aprobado se elixe un provedor de coidados de saúde diferente. Alternativamente, pode tentar convencer á compañía de seguros de que o seu provedor elixido é o único proveedor capaz de proporcionar este servizo.
- Información insuficiente proporcionada coa solicitude de reclamación ou preautorización. Por exemplo, solicitou unha resonancia magnética do seu pé, pero a oficina do seu médico non enviou información sobre o que estaba mal co pé.
- Non seguiches as regras. Digamos que o seu plan de saúde require que obteña autorización previa para unha proba particular de non emerxencia. Realízase a proba sen obter preautorización da súa aseguradora. A súa aseguradora ten dereito a negar o pagamento para esa proba, aínda que realmente o necesitase porque non seguiu as regras do plan de saúde.
Que facer sobre unha negativa
Se o seu plan de saúde denega unha reclamación por un servizo que xa recibiu ou que nega unha solicitude de preautorización, a negación é frustrante. Se recibe unha negación previa a autorización, pode pensar que está prohibido obter o tratamento, a proba ou o procedemento. Pensa outra vez.
A denegación non significa que non estea autorizado a ter ese servizo sanitario particular. En cambio, só significa que a súa aseguradora non vai pagar por iso. Se estás disposto a pagar por ti mesmo, do seu propio peto, probablemente terás o servizo de atención médica sen máis demora.
Se non pode pagar os gastos de peto , ou se prefire non, pode querer ver a causa da negación para ver se pode recuperala.
Este proceso chámase apelar a unha negación.
Todos os plans de saúde teñen un proceso para recorrer denegacións. Ese proceso descríbese na información que recibe cando se lle notifique que se rexeitou a súa reclamación ou petición de preautorización. Siga coidadosamente o proceso de apelación do plan de saúde. Manteña un bo rexistro de cada paso que tomou, cando o tomou e con quen falou se está a facer as cousas por teléfono.
Se non pode resolver o problema traballando internamente dentro do seu plan de saúde, pode solicitar unha revisión externa da denegación. Isto significa que unha axencia do goberno ou outro terceiro neutral revisará a súa negación de reclamación.