Out-of-Pocket Max: como funciona e como a ACA regúlla
O seguro médico é o maior importe do diñeiro que terá que pagar ao custo dos seus coidados de saúde cada ano, asumindo que reciba atención que está cuberta polo seu plan de seguro e utiliza hospitais e médicos na rede.
Despois de pagar o suficiente en deducións , co- pagos e coseguro para chegar ao máximo de seu cargo, a compañía de seguros de saúde paga o resto da asistencia sanitaria médica necesaria para a rede durante o resto do ano.
Pero non sempre funciona así. Aínda que o máximo de cartos está deseñado para limitar o risco financeiro cando ten custos elevados de coidados de saúde , expón a súa compañía de seguros de saúde a máis risco financeiro. Así, as compañías de seguros de saúde desenvolveron técnicas creativas para mitigar ese risco. Estas técnicas causan confusión sobre o que conta para o máximo de seu cargo, o que paga a súa aseguradora de seguros despois de que o alcanzou e canto é o seu límite de peche.
Como adoita funcionar o Out-of-Pocket Maximum
Vexamos un exemplo: tes un deducible de $ 1,000, un coseguro do 20 por cento e un límite de peto de $ 5,000 ao ano.
Vostede rompe o nocello. Vostede é levado á cirurxía aquela noite. O teu sitio cirúrxico inféctase. Está hospitalizado por dúas semanas, ten dúas cirurxías e obtén antibióticos IV na casa a través de coidados de saúde domésticos por tres semanas máis.
Vexa como as súas contas apilaríanse sen un máximo de bolsillo fronte a un máximo de 5.000 dólares.
- A factura da sala de emerxencia é de $ 4,000.
Sen un límite de cargo, paga os $ 1,000 deducibles e $ 600 en coseguro.
Cun límite de peto, paga o mesmo deducible de $ 1,000 e $ 600 en coseguro.
- A factura do hospital é de $ 40,000.
Sen límite de póliza, paga $ 8,000 de coseguro (20 por cento).
Cun límite de peto, só paga 3.400 dólares. Chegou ao máximo de seu cargo e deixou de pagar (o valor total de $ 5,000 vén dos $ 1000 deducibles, coseguro de $ 600 para a visita de ER, e $ 3,400 de coseguro para a factura do hospital). - A túa factura de coidados de saúde na casa é de 3.000 dólares.
Sen un límite de cargo, paga coaseguro de 600 dólares.
Cun límite de peto, non paga nada. A súa aseguradora paga o custo total da súa atención médica na casa xa que xa alcanzou o máximo de cargo. - O custo total do nocello roto é de 47.000 dólares.
Sen un límite de cargo, paga $ 10,200; a súa aseguradora paga 36.800 dólares.
Co límite de peto, paga $ 5,000; a túa aseguradora paga $ 42,000. - Necesitarás máis servizos de coidados de saúde a finais do ano.
Sen un límite de cargo, pagaría o 20 por cento de coseguro.
Co límite do seu peto, non paga nada.
As Regras de Out-of-Pocket varían considerablemente antes de 2014
O seu límite de peto de $ 5,000 salvounos moito diñeiro, pero custou a túa compañía de seguros de saúde tanto como o salvou. Antes de que a Lei de coidados de baixo custo comezase a regular os límites de peto, algunhas aseguradoras usaron diferentes estratexias para manter os seus custos (e os premios) o máis baixo posible.
Estes axustes desprazaron máis do custo da túa asistencia sanitaria: pagas máis e pagan menos. As aseguradoras usaron tres técnicas básicas para facelo, ningún dos cales está permitido por máis tempo, grazas á ACA:
- A primeira técnica fíxolle máis difícil alcanzar o límite ao non acreditar todos os seus gastos cara ao máximo de peto. Unha aseguradora poderá decidir non acreditar un ou máis destes cara ao límite:
- Deducible
- Copagos
- Coaseguro para drogas
- Coaseguro para probas
- Coaseguro para coidados fóra da rede
- Na segunda técnica, a aseguradora non pagou o 100 por cento dos seus custos de asistencia sanitaria despois de acadar o seu límite de peche.
Por exemplo, un plan de saúde pode esixir que continúe pagando un copago cada vez que vexa o médico aínda que xa chegou ao máximo de pólvora. Neste caso, alcanzar o máximo protexeríalle de pagar o seguro de coaseguro durante o resto do ano, pero non de pagar copagos.
Aprender a diferenza entre copagos e coaseguro .
Algúns plans de saúde excluíron a coseguro de medicamentos con receita a partir do máximo de pólvora. Neste caso, tería que seguir pagando a súa porcentaxe dos custos de receita, mesmo despois de acadar o seu límite de peto. Se tiña un coseguro de 30 por cento para as drogas e estaba nunha droga biolóxica de alto prezo que custa 30.000 dólares ao ano, pagaría 9.000 dólares por esa droga aínda que tiña un máximo de 5.000 dólares. - A terceira técnica creou os máximos de bolsillo para diferentes partes da súa cobertura de seguro de saúde. O exemplo máis común tiña un máximo de cargo para os medicamentos con receita e un máximo para o resto do peto.
Despois de acadar o límite de peto para as drogas , a aseguradora cubriu o 100 por cento do custo das súas receitas, pero continuou pagando a súa porción de custos non derivados de medicamentos. Despois de acadar o máximo de cargo para toda a cobertura , a aseguradora cubriu o 100 por cento dos custos de asistencia médica non médica, pero continuou pagando a súa porcentaxe de custos de medicamentos a menos que tamén coñecese os gastos fóra de liña. máximo de bolsa para medicamentos.
A compañía de seguros de saúde non cubriu o 100 por cento dos seus coidados de saúde ata que alcanzou os dous límites de peto. Se cada límite era de $ 5,000, pagou $ 10,000 antes de que o plan de saúde comezase a pagar o 100 por cento.
The Affordable Care Act e Out-of-Pocket Maximums
Non só estas técnicas de mitigación de risco eran confusas para os consumidores, pero tamén deixaron que a xente sentise como se lles tratou de xeito inxusto. Despois de todo, se tiveses un máximo de 5.000 dólares de peto, entón por que deberías ter que pagar $ 9,000 de peto por un medicamento con receita cuberto polo teu plan de saúde? Os lexisladores responderon a esta frustración dos consumidores regulando os límites de seguro de saúde.
The Affordable Care Act fai que os máximos de bolsillo sexan menos complicados. Ponse un límite sobre o que pode ser cada ano o máximo de peto. Esixe que os deducións, copagos e coaseguro sexan acreditados cara ao límite do seu peto. Este requisito elimina o número uno da técnica de mitigación de risco das aseguradoras de saúde.
A ACA esixe que os plans de saúde paguen o 100 por cento dos custos por coidados cubertos por parte dos proveedores da rede durante o resto do ano unha vez que se alcanzou o límite de ida. Este requisito elimina a técnica número dous.
En 2017, os plans de saúde non incluídos no domicilio non poden ter máximos de máis de 7.205 dólares por un só individuo ou 14.300 dólares para unha familia (e os límites individuais de peto deben estar integrados nos plans de saúde da familia , polo que un só un membro da familia non pode ser obrigado a pagar máis de $ 7,150).
En 2018, estes límites aumentarán a 7.350 dólares para un individuo e 14.700 dólares para unha familia. Como é o caso, os plans de saúde poderán ter uns límites de peto por baixo desta cantidade (e moitos), pero non por riba deles.
A ACA tamén creou un subsidio de seguro de saúde que reduce o máximo de cargo para as persoas subvencionables de medios modestos e que seguirá aplicándose en 2018.
A subvención ea maior parte das proteccións ao consumidor da ACA comezaron o 1 de xaneiro de 2014. Non obstante, algúns plans de saúde de grupo non tiveron que cumprir ata os anos do plan a partir do 1 de xaneiro de 2015 (se administraban por separado a cobertura médica e prescrición) permitíuselle ter límites de peto por separado en 2014). E os plans aprobados non teñen que cumprir con todas as regras da ACA, para que poidan seguir utilizando as súas antigas regras sobre os máximos de cargo. Nos estados que aínda lles permiten existir, os plans de avoas tamén poden seguir utilizando os seus máximos pre-ACA de bolsillo, pero os plans de avó deberán finalizar ata finais de 2018.
Como me protexer?
Non se preocupe porque as proteccións dos consumidores están en vigor. Aínda hai algúns custos que será o responsable de pagar despois de coñecer o máximo de cargo. Estes inclúen:
- As cousas que deciden o seu plan de saúde non son médicamente necesarias.
- A porción da balanza de pagamentos e a distribución de custos para coidados de saúde fóra da rede .
- Cousas que non están cubertas polo seu plan de saúde como a cirurxía estética.
- Compartición de custos para cousas que non se consideran beneficios básicos para a saúde. Estes beneficios non esenciais son beneficios extras que o seu plan de saúde non ten que proporcionar, pero elixe.
- As súas primas de seguros de saúde.
Cada plan de saúde ofrece un Resumen de beneficios e Cobertura ou unha descrición do plan de resumo que detalla o límite de cargo que é así como o que fai e non se acredita. Tome nota diso cando compares os plans durante a inscrición aberta ou cando estás a mercar un seguro de saúde . Tamén pode chamar ao seu plan de saúde e preguntar.
Non hai nada antiético sobre as aseguradoras de saúde que intenten limitar o risco mentres actúen dentro da lei e proporcionen unha explicación clara dos termos dunha política. A carga está en ti para asegurarte de comprender completamente as regras do teu plan de saúde. Debe entender canto pode estar no gancho de cada ano para que poida orzinar de forma adecuada e facer plans de continxencia nun escenario peor.
Como sería que o AHCA cambie as regras?
A American Health Care Act (AHCA) aprobou a Cámara a comezos de maio . O Senado está escribindo a súa propia versión, pero non tiveron audiencias nin debate público, polo que non sabemos canto da versión da casa que están planeando manter.
Pero a versión da casa do proxecto de lei mantén os límites de cargo do ACA no seu lugar. Con todo, tamén permitiría que os estados soliciten exencións baixo os cales poderían redefinir o que se considera un beneficio sanitario esencial . E os límites de peto do ACA só se aplican aos beneficios básicos para a saúde. Así, se un estado permitiu, por exemplo, que as aseguradoras de saúde ofrezan plans individuais de mercado que non abarcan a maternidade (redefinindo os beneficios básicos para a saúde e sen incluír a atención de maternidade na lista), o custo da asistencia de maternidade estaría totalmente fóra de situación. do peto para os novos pais, e non contaría para o máximo de peto do seu plan de seguro.
O Senado pode ou non manter a disposición que permita aos estados redefinir os beneficios esenciais para a saúde, pero se o fan, debilitará as proteccións provistas polo límite da ACA sobre os custos máximos de cargo.
Fontes:
Centros de servizos de Medicare e Medicaid, Preguntas frecuentes sobre implementación da Lei de coidados accesibles Set 18.
Departamento de Saúde e Servizos Humanos . > Lei de Protección ao Paciente e Accesible; Normas relacionadas cos beneficios básicos da saúde, o valor actuarial e a acreditación . 25 de febreiro de 2013.
> Federal Register, Patient > Protection > e Affordable Care Act; Aviso de beneficios de HHS e parámetros de pagamento para 2018; Modificacións aos Períodos de Inscrición Especiais e ao Programa do Plan Operativo e Orientado ao Consumidor >. 22 de decembro de 2016.
Departamento de Traballo dos Estados Unidos. Preguntas frecuentes sobre a aplicación da Lei de coidados accesibles Parte XII. 20 de febreiro de 2013.
Departamento de Traballo dos Estados Unidos. Preguntas frecuentes sobre implementación da Lei de coidados accesibles (parte XVIII) e implementación de paridade de saúde mental, 9 de xaneiro de 2014.