A cobertura inclúese en todos os novos plans individuais e de grupo reducido
Antes da entrada en vigor da Lei de coidados accesibles (ACA, tamén coñecida como Obamacare), o alcance da cobertura ofrecida polos plans de seguro de saúde variou considerablemente dun estado a outro. As proteccións ao consumidor ascenderon a un parche de normativas estatísticas robustas nalgúns estados e mínimas noutras.
Os requisitos estatais que son máis completos que o ACA aínda se aplican, pero en cada estado, a ACA estableceu normas mínimas.
Os beneficios básicos para a saúde (EHB) son dez tipos de atención médica que deben cubrirse, sen límites de dólares en beneficios anuais ou de duración , en todos os plans individuais e en grupos reducidos con datas efectivas de xaneiro de 2014 ou posterior. Os EHB están cubertos independentemente de se o plan se vende a través do intercambio ou fóra de bolsa .
Os plans de avó e avogado aínda están en existencia, pero tiveron datas efectivas antes de 2014. Polo tanto, os requisitos EHB non se aplican aos plans de avoas e avogado, con excepción da atención preventiva, que se require para ser cuberta por avoas, pero non avogado, plans. Os requisitos do EHB tampouco se aplican aos grandes plans de grupo .
Velaquí o que son os EHB e como funcionan:
Servizos Ambulatorios
Isto inclúe visitas a consultorios e clínicas de médicos, así como atención hospitalaria proporcionada de forma ambulatoria.
Xestión de enfermidades crónicas, coidados de benestar e servizos preventivos
Os coidados preventivos están cubertos sen custos compartidos para o paciente (é dicir, a compañía aseguradora paga o custo total), pero só se o servizo preventivo en cuestión está na lista de coidados preventivos cubertos.
Existen tres axencias cuxas recomendacións se utilizan para crear a lista de coidados preventivos cubertos. A lista está desenvolvida principalmente en función dos servizos que reciben unha clasificación "A" ou "B" da Forza de Tarefas de Prevención de Estados Unidos (USPSTF). O cribado do cancro de mama para mulleres de 40 a 49 anos só ten unha calificación "C" do USPSTF, pero a excepción foi incluída na lista de servizos preventivos cubertos baixo a ACA.
Ademais das directrices do USPSTF, o Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) do CDC ofrece recomendacións para a vacinación, ea Administración de Recursos e Servizos de Saúde (HRSA) ofrece recomendacións adicionais para coidados preventivos para mulleres, bebés e nenos.
A contracepción está cuberta por coidados preventivos, o que significa que está dispoñible sen custo para o asegurado. Pero os plans de seguro de saúde só son necesarios para cubrir polo menos unha versión de cada un dos tipos de anticonceptivos femininos aprobados pola FDA .
Servizos de emerxencia
Aínda que os operadores de seguro de saúde poden limitar a maior parte da cobertura aos proveedores da rede, iso non é verdade para os servizos de emerxencia.
A súa aseguradora de saúde non pode impoñer un maior reparto de custos para os coidados da sala de emerxencia hospitalaria fóra da rede e debe permitirlle ir á sala de emerxencia máis próxima, aínda que non estea na rede do seu plan.
O requisito de que as aseguradoras de saúde cubran o tratamento de emerxencia tamén se estende ao transporte de ambulancia, incluída a ambulancia aérea.
É importante notar, con todo, que a facturación do saldo aínda pode ser un problema en situacións de emerxencia cando se usan salas de emerxencia fóra de rede e / ou servizos de ambulancia. Aínda que o ACA esixe que os transportistas poidan cubrir o tratamento de emerxencia nos niveis dentro da rede aínda que o hospital ou a ambulancia estea fóra da rede, isto non obriga ao hospital, aos médicos de emerxencia ou á compañía de ambulancia a que lle cobren ao paciente o saldo de o seu proxecto de lei, por encima do que paga a compañía de seguros do paciente.
Algúns estados prohibiron a facturación do saldo en situacións de emerxencia e consideráronse lexislacións semellantes (pero aínda non pasaron) a nivel federal.
Hospitalización
Isto inclúe a gama completa de atención hospitalaria, incluído o tratamento por parte de médicos e enfermeiros, laboratorio de internamento e servizos de farmacia e atención quirúrgica.
Servizos de laboratorio
O traballo de laboratorio que se atopa dentro do alcance da atención preventiva descrita anteriormente está cuberto sen custo compartido para o paciente.
Outros traballos de laboratorio necesarios están cubertos baixo as directrices normais de intercambio de custos do plan.
Maternidade e coidados recén nacidos
Isto inclúe todas as maternidades, partos e coidados do recién nacido, aínda que os controis prenatales son xeralmente cubertos por coidados preventivos (descritos anteriormente) e poden ser cubertos sen compartir custos para a nai embarazada.
Segundo a HRSA, o coidado prenatal cae baixo a categoría de coidados ben coidados. E aínda que na maioría dos casos cubertos unha vez por ano, a axencia sinala que nalgúns casos "poden ser necesarias varias visitas para obter todos os servizos preventivos necesarios".
Ademais dos propios controis, hai algunhas probas específicas (para diabete gestacional, Hepatitis B e Rh incompatibilidade) que están cubertas para mulleres embarazadas baixo a categoría de coidados preventivos, sen custos compartidos.
Saúde mental e tratamento de abuso de substancias
Isto inclúe o tratamento de internamento e ambulatorio para a saúde mental e o tratamento de abuso de substancias.
Os requisitos de paridade de saúde mental anterior á ACA, aínda que a ACA ampliou a lei de paridade para aplicar aos plans de mercado individuais e tamén a cobertura patrocinada polo empresario. Baixo o requisito de paridade, un plan de saúde non pode ter límites de cobertura máis restrictivos para o tratamento da saúde mental que o que ten para o tratamento médico / cirúrxico.
Servizos pediátricos, incluído o coidado da visión e da visión para os nenos
A diferenza doutras EHB, a pediatría dental non debe incluírse nos plans de seguros médicos na maioría dos estados. En cambio, o intercambio pode simplemente ofrecer plans pediátricos independentes para a venda.
Se os intercambios comercializan plans dentales pediátricos autónomos e unha familia adquire un plan de saúde máis o plan dental pediátrico separado, só o custo do plan de saúde é contabilizado cando o seu subsidio superior calcúlase. Isto podería cambiar, porén, baixo unha regra proposta emitida polo IRS en xullo de 2016 . Baixo a regra proposta, o custo da cobertura dental pediátrica estaría incluído nos cálculos de subsidio superior, aínda que a cobertura dental véndese a través do intercambio como unha política separada, en vez de unha parte integrada do plan de saúde.
Non hai ningunha esixencia de que os plans de saúde teñan cobertura dental ou visión para adultos.
Medicamentos con receita
Os plans individuais e de grupo reducido deben cubrir os medicamentos recetados e os seus formularios deben incluír polo menos unha droga en cada categoría e clase de Pharmacopeia de Estados Unidos (USP) (ou máis, se o plan de referencia do estado inclúe máis).
Os formularios tamén se desenvolven con información dos comités de farmacia e terapéutica (P & T), pero poden variar considerablemente dunha aseguradora sanitaria a outra.
Segundo as pautas de atención preventiva descritas anteriormente, os plans de saúde deben cubrir -non custo para o asegurado- polo menos unha versión de cada tipo de anticonceptivo feminino aprobado pola FDA.
Para outras drogas, aplícanse as regras de custo compartido do plan e os plans poden requirir unha terapia de paso (un requisito para que o asegurado comece cos medicamentos máis rendibles e menos arriscados para ver se funcionan, antes de probar medicamentos máis caros e máis arriscados) .
A maioría das aseguradoras de saúde colocan os medicamentos cubertos nos niveis, que varían dun a catro. Os medicamentos de primeiro nivel teñen os custos máis baixos de pólvora e os catro medicamentos de nivel (ou medicamentos de especialidade) teñen os maiores custos de desembolso.
Servizos rehabilitadores e habilitantes
Isto inclúe tanto a terapia como os dispositivos necesarios para a rehabilitación e habilitación.
Os servizos de rehabilitación focalizanse na recuperación das capacidades perdidas, como a terapia física ou ocupacional despois dun accidente ou accidente vascular cerebral.
Os servizos habilitantes prestan asistencia para obter habilidades en primeiro lugar, como a fala ou a terapia ocupacional para un neno que non está falando ou camiñando segundo as expectativas.
Os límites sobre o número de visitas por ano adoitan aplicarse (aínda que os plans non poden impoñer límites de dólar nos EHBs, permítenos límites de visita). Nalgúns estados, o límite aplícase á combinación de fisioterapia, terapia ocupacional e terapia de fala, mentres que outros teñen límites separados para cada tipo de terapia.
> Fontes:
> Centro de información sobre o consumidor e supervisión de seguros, paridade de saúde mental e accións de dependencia.
> Centros para o control e prevención de enfermidades, Comité Asesor de Prácticas de Inmunización (ACIP).
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU., Administración de Recursos e Servizos de Saúde.
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU., Administración de Recursos e Servizos de Saúde, Pautas de Prevención de Mulleres.
> Grupo de tarefas de Prevención de Estados Unidos, Recomendacións USPSTF A e B.