O que necesitas saber
Un formulario sobre drogas é unha lista de medicamentos recetados, tanto xenéricos como de marca, que son preferidos polo seu plan de saúde. O seu plan de saúde só pode pagar polos medicamentos que están nesta lista "preferida". Ademais, os plans de saúde só pagarán medicamentos que foron aprobados para a venda pola Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos.
O obxectivo do formulario do seu plan de saúde é dirixirche aos medicamentos menos custosos que sexan o suficientemente efectivos para tratar a súa condición de saúde.
Pagará máis se vostede eo seu médico elixen un medicamento que non está cuberto no formulario do seu plan de saúde.
Os plans de saúde adoitan pedir aos médicos que recetan os medicamentos incluídos no formulario sempre que sexa posible. Moitos planos de saúde revisan se un médico está a usar o formulario do plan de saúde. Se non, o plan de saúde pode comunicarse co médico e animalo a usar medicamentos no formulario.
Consello do Dr. Mike: Se non comprende os beneficios do seu plan para a obtención de medicamentos, pode estar sorprendido cando ten que pagar o custo total de venda polo miúdo para a súa prescrición.
Quen escolle as drogas no formulario?
Na maioría dos plans de saúde, o formulario é desenvolvido por un comité farmacéutico e terapéutico composto por farmacéuticos e médicos de diversas especialidades médicas.
A comisión revisa os medicamentos novos e existentes e selecciona os medicamentos que se incluirán no formulario do plan de saúde en función da seguridade e de que funcionan ben.
A comisión selecciona as drogas máis rendibles en cada clase terapéutica. Unha clase terapéutica é un grupo de medicamentos que tratan un estado de saúde específico ou que funcionan de certa forma. Por exemplo, os antibióticos úsanse para o tratamento das infeccións.
En virtude das reformas provocadas pola Lei de coidados de baixo custo, os plans individuais e de grupo reducido deben incluír polo menos un medicamento de cada categoría e clase de farmacopea de EE. UU. Ou a mesma cantidade de medicamentos en cada categoría e clase de USP como plan de referencia do estado, o que sexa maior.
Normalmente, o formulario actualízase anualmente, aínda que está suxeito a cambios durante todo o ano. Algúns cambios dependen da dispoñibilidade de medicamentos novos e outros se a FDA considera que un medicamento non está seguro.
¿Que é un copagamento?
O copagamento é a súa parte do custo dunha receita, cando se designa como un importe en dólares. Por exemplo, se o seu plan inclúe medicamentos de nivel 1 cun copago de $ 20 e medicamentos de nivel 2 cun copago de $ 40, estes son os importes que pagarán cando cubra unha receita e o custo restante é pagado polo seu plan de saúde.
¿Que é o coinsurance?
Se o seu plan de saúde usa co-seguro para a cobertura de prescrición (moi común para as drogas no Nivel 4 e anteriores), isto significa que pagará unha porcentaxe do custo da droga, en lugar dun importe de copagamento establecido. Polo tanto, se un medicamento de Nivel 4 custa 1.000 dólares eo seu plan ten un coseguro de 30 por cento para o Nivel 4, isto significa que sería responsable por 300 dólares do custo cando cubra a receita.
Para algunhas condicións -como a MS, por exemplo- todas as drogas dispoñibles son consideradas como medicamentos especiais, o que significa que adoitan estar en nivel 4 ou superior e o co-seguro moitas veces aplícase. O resultado pode ser un reparto de custos moi elevado para o asegurado, pero o límite total de pólizos impostos polo ACA resulta no plan de saúde, que finalmente obtén o 100 por cento do custo, unha vez que o membro coñeceu o seu límite de reparto de custos para o ano.
¿Que é un nivel de fórmula?
As drogas dun formulario adoitan agruparse en capas, eo seu copagamento ou coaseguro determínase polo nivel de que o medicamento está activado. Un formulario de medicamentos típico inclúe catro ou cinco niveis. O nivel máis baixo terá o menor reparto de custos , mentres que as drogas no nivel máis elevado terán o maior reparto de custos.
O nivel 1 ten o co-pago máis baixo e xeralmente inclúe medicamentos xenéricos .
O nivel 2 ten un maior co-pago que o nivel 1 e pode incluír xenéricos non preferidos e / ou medicamentos de marca preferidos.
O nivel 3 ten un copago pago aínda maior e pode incluír medicamentos de marca preferidos ou non preferidos.
Nivel 4 e 5 Dependendo do plan, as súas drogas de maior custo normalmente estarán no Nivel 4 ou 5. O seu plan de saúde pode poñer un medicamento no nivel superior porque é novo e aínda non demostrou ser seguro ou efectivo. Ou ben, a medicación pode estar na parte superior porque existe un medicamento similar nun nivel máis baixo do formulario que pode proporcionarlle o mesmo beneficio a un custo menor. As drogas especializadas están incluídas no nivel máis elevado. As drogas no nivel superior adoitan estar cubertas de co-seguros en lugar de un copago, polo que os custos do seu despacho a este nivel poden ser bastante elevados.
Para algúns destes medicamentos, o seu plan de saúde pode negociar cunha empresa farmacéutica para obter un prezo máis baixo. A cambio, o seu plan de saúde designa o medicamento como un "medicamento preferido" e, polo tanto, o fai dispoñible nun nivel máis baixo, o que suporá un menor reparto de custos.
O seu plan de saúde tamén pode proporcionarlle unha lista de medicamentos que non están cubertos e para os que ten que pagar o prezo de venda completo. Esta lista pode incluír medicamentos experimentais, medicamentos sen receita e as chamadas drogas de estilo de vida, como as utilizadas para tratar a disfunción eréctil ou a perda de peso.
Os formularios teñen restricións?
A maioría dos formularios do plan de saúde teñen procedementos para limitar ou restrinxir determinados medicamentos. Isto faise para animar ao seu médico a usar determinados medicamentos de forma adecuada, así como para aforrar cartos ao impedir o uso excesivo de medicamentos. Algunhas restricións comúns inclúen:
Autorización previa : un proceso polo cal o seu médico debe obter a aprobación do seu plan de saúde para que obteña cobertura dun medicamento no formulario. Na maioría das veces, estes son medicamentos que poden ter un problema de seguridade, teñen un alto potencial de uso inadecuado ou teñen alternativas de menor prezo no formulario.
Dosificación de atención de calidade: un proceso no que o seu plan de saúde comproba os medicamentos recetados antes de cubrirse para garantir que a cantidade e dosificación son consistentes coas recomendacións da FDA.
Paso terapéutico : un proceso no que o seu plan de saúde require que primeiro probe un determinado medicamento para tratar a súa condición de saúde antes de usar outro medicamento para esa condición. Normalmente, o primeiro medicamento é menos caro.
Existen excepcións a estas regras?
O seu plan de saúde pode estar aberto a facer unha excepción para varias situacións:
- Vostede pide ao plan para cubrir un medicamento que non está no formulario.
- Solicita ao plan que renuncie ás restricións ou límites de cobertura do seu medicamento.
- Solicita ao plan que proporcione o medicamento cun copago máis accesible.
En xeral, o seu plan de saúde terá en conta estas excepcións se a súa falta de cobertura do seu medicamento provocaría a utilización dun medicamento menos efectivo ou causar que teña un evento médico prexudicial.
Se a túa solicitude de excepción é rexeitada, ten dereito a apelar esa decisión. Todos os plans de saúde teñen un proceso de apelación, que pode incluír persoas imparciais que non están empregadas polo plan. Ademais, se o seu recurso é denegado, aínda pode optar por que o seu médico prescribe a medicación, pero será responsable da carga total da droga.
Algúns consellos do Dr Mike
Coñeza o seu Formulario de Plan de Saúde
Todos os plans de saúde teñen formularios diferentes e é importante para vostede comprender o formulario do seu plan. Cando se inscribiu, debería ter recibido un folleto que describe o formulario e enumera todas as medicacións aprobadas, xunto cunha explicación dos co-pagos de nivel e / ou coaseguro. Tamén podes acceder ao formulario do teu plan en liña. Se non recibiu un formulario, chame ao número de atención ao cliente na tarxeta de drogas para solicitar un.
Falar co seu médico
Se necesita unha receita médica, póñase en contacto co seu provedor de saúde para prescribir un medicamento xenérico ou un medicamento de marca preferido se é apropiado para o seu estado de saúde.
Elixe o teu plan de saúde con sabedoría
Se tes unha selección de plans de saúde e necesitas medicamentos para unha enfermidade crónica, debes mirar os diferentes formularios e elixir un plan que cubra os teus medicamentos.
Actualizado por Louise Norris.
> Fontes:
> Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros, Información sobre beneficios de saúde esenciais (EHB) Plan de referencia,
> Centro de servizos de Medicare e Medicaid, Aviso final de parámetros de beneficios e pagamentos para 2016