Seguro de medicamentos con receita

Unha visión xeral do seguro de medicamentos con receita

Os medicamentos con receita son unha parte importante do noso sistema sanitario. O xornal da Asociación Médica Americana (JAMA) informou que o 59 por cento dos norteamericanos usaron polo menos un fármaco con receita en 2011-2012. Así mesmo, mesmo se non está a usar un medicamento a longo prazo para tratar unha enfermidade crónica, as posibilidades son moi boas de que necesitará unha receita cada certo tempo.

E as receitas que as persoas toman son cada vez máis caras, a un ritmo que está moi superando a inflación xeral (este non é un fenómeno novo, un artigo de Asuntos de saúde de 1990 sinala que os custos de prescripción eran dos gastos de atención médica de máis rápido crecemento para as familias maiores nos anos 70 e 80).

JAMA informou que a partir de 2013, o gasto en medicamentos con receita per cápita nos Estados Unidos era máis que o dobre doutras nacións industrializadas e representaba o 17 por cento dos "servizos de saúde persoal en xeral". Segundo o Índice Médico Milliman 2015, o custo das receitas aumentou un 13,6 por cento entre 2014 e 2015, que foi o principal factor que impulsou o aumento xeral dos custos de coidados de saúde durante ese tempo.

• ¿Que é permitido como gastos médicos no seu imposto sobre a renda?

• Como aforrar en drogas con programas gobernamentais

Claramente, o pago de medicamentos recetados é unha parte significativa dun plan integral de seguro médico. Pero a cobertura de medicamentos recetados evolucionou considerablemente durante as últimas décadas. A cobertura de prescrición foi a norma na maior parte das políticas privadas de seguro de saúde, pero no mercado individual a comezos dos anos 2000, algunhas operadoras comezaron a desprazarse cara a plans que non cubrían as prescricións ou que só cubrían medicamentos xenéricos. A principios de 2013, segundo unha análise de HealthPocket, só o 82 por cento dos plans dispoñibles no mercado individual cubriron medicamentos recetados, e que incluían plans con "cobertura limitada".

Reforma sanitaria e medicamentos recetados

Cando se escribiu a Lei de coidados de baixo custo , os lexisladores sabían que a cobertura de medicamentos recetados debía incluírse en todos os plans, xa que as repercusións financeiras e médicas de non ter cobertura de prescrición podería ser abafadora.

Así, os medicamentos recetados son un dos beneficios básicos para a saúde da ACA, o que significa que foron cubertos en todos os novos plans individuais e de pequenos grupos de saúde desde 2014. Os grandes plans de grupo (na maioría dos estados, isto significa que polo menos 51 traballadores, poucos estados , polo menos, 101 empregados) non están obrigados a cubrir os beneficios básicos de saúde da ACA senón o coidado preventivo , pero a gran maioría dos plans de grandes grupos xa cubriron medicamentos con receita antes de que a ACA se implementase e continuaron facendo.

Como os plans de seguro médico cobren as receitas?

Hai unha gran variación en canto a como os plans de saúde abarcan medicamentos recetados. Existen esencialmente tres proxectos de beneficio xeral que os plans poden empregar:

• Copías para as receitas que comezan de inmediato. Por exemplo, un plan pode cobrar US $ 10 / $ 25 / $ 50/30% para os medicamentos Tier 1 / Tier 2 / Tier 3 / Tier 4, sen custos sen dedución ou outros.

• Unha prescrición deducible que está separada do deducible médico, despois do cal aplicaranse copagos dependendo do nivel de drogas. Nos parámetros de beneficio e pagamento propostos para 2018, HHS observou que os plans estandarizados que propoñen para 2018 incluirán deducións de medicamentos médicos e de prescrición por plans de prata ", reflectindo a comunidade desta estrutura de custo compartido nos QHP nestes niveis de cobertura ". Noutras palabras, este deseño do plan xa é bastante común entre os plans vendidos no mercado individual. Para os plans estandarizados que HHS propuxo para 2018, os plans de prata terían un deducible de medicamentos de 500 dólares, ademais dun deducible médico de 3.500 dólares.
• Unha dedución médica / de prescrición integrada, con copagos ou coseguro de prescrición que se aplican só despois de que se cumpra a franquía total. Os plans cualificados de HSA non poden ofrecer beneficios distintos dos coidados preventivos antes do deducible, polo que os devanditos plans só cobren as prescricións despois de que pague o deducible do ano.

Algúns estados implementaron restricións sobre o que un plan de saúde pode esixir que os membros paguen por drogas especiais, nun esforzo por manter medicamentos accesibles para persoas con condicións que só poden ser tratadas con medicamentos de alto custo.

Pero aínda que o teu estado non teña, e estás atrapado pagando unha gran porcentaxe do custo dunha droga moi cara cada mes, sabes que o teu plan de seguro de saúde pagará o 100 por cento dos custos da túa receita unha vez que che atopes máximo de bolsa para o ano. A partir dese momento, as medicinas serán cubertas íntegramente durante o resto do ano.

Todo sobre formularios

O formulario é a lista de medicamentos que cubrirá o seu plan de saúde. Dentro do formulario, os plans de saúde dividen as drogas en capas, coas drogas menos caras que normalmente están no Nivel 1 e as drogas máis caras no Nivel 4, 5 ou 6, dependendo de como se deseñe o plan.

As drogas de primeiro nivel tenden a ser medicamentos especiais , incluíndo inxectabeis e biolóxicos . Para estes medicamentos, o consumidor normalmente terá que pagar unha porcentaxe do custo (é dicir, co-seguro antes que un copago ), a menos que as regulacións estatais teñan un límite en custos especiais de medicamentos.

• Drogas xenéricas: podo gardar en Walmart e noutras tendas grandes?

• Seguro de saúde: Medicamentos xenéricos axuda a aforrar cartos con receitas

Dentro das directrices establecidas polo HHS e os reguladores estatais, as aseguradoras sanitarias poden desenvolver os seus propios formularios e axustalos segundo o tempo.

Baixo a ACA, o formulario do plan ten que cubrir o maior de

• polo menos unha droga en cada categoría e clase de Pharmacopeia de EE. UU
• o mesmo número de medicamentos en cada categoría e clase como o plan de referencia seleccionado polo estado
• Os plans de saúde tamén son obrigados a ter unha comisión farmacéutica e terapéutica (P & T) responsable de asegurar que o formulario sexa suficientemente amplo.

Así, aínda que cada categoría xeral de medicamentos está cuberta, iso non significa que un medicamento específico estará cuberto por cada plan, nin sequera por calquera plan nunha zona determinada. Hai un proceso de apelación dispoñible , no entanto, se vostede eo seu médico cren que é esencial que use un medicamento que non está no formulario do seu plan de saúde.

Medicare & prescription Drugs

A diferenza dos plans privados de seguro de saúde, o Medicare orixinal (Medicare Parts A e B) non cobre os medicamentos recetados. En 2003, o Congreso aprobou HR1, a Lei de medicamentos con receita médica, mellora e modernización de 2003. A lei creou un novo programa - Parte D do Medicare - para axudar a cubrir o custo dos medicamentos con receita para os inscritos de Medicare.

Para ter cobertura para receitas, os inscritos de Medicare necesitan ter cobertura privada. Hai algúns camiños para obter cobertura de prescrición unha vez que teña dereito a Medicare:

• un plan independente de medicamentos con receita de Medicare Parte D , que se pode usar en combinación con Medicare orixinal
• un plan de Medicare Advantage que inclúe a cobertura de medicamentos con receita da Parte D (estes plans de Medicare Advantage son coñecidos como MAPD)
• Cobertura suplementaria dun empresario ou empresario do cónxuxe

A Parte D de Medicare ten un " buraco de rosca " durante o cal as matriculacións foron inicialmente responsables do 100 por cento dos custos dos seus medicamentos. A Lei de coidados de baixo custo inclúe unha disposición para pechar o burato de rosca; ese proceso está a ser implementado gradualmente, eo buraco donut desaparecerá ata o 2020.

Medicaid e medicamentos recetados

En todos os estados, Medicaid cobre medicamentos recetados. Se está inscrito en Medicaid (incluídas as persoas que se tornaron recentemente elixibles como resultado da expansión de Medicaid da ACA ), as súas receitas estarán cubertas íntegramente ou con copagos modestos.

Non obstante, para as persoas que son dobremente elixibles para Medicaid e Medicare , Medicaid deixou de cubrir medicamentos recetados en 2006, cando a Parte D de Medicare foi implementada. Os beneficiarios con dereito a subvencións reciben as súas receitas a través de Medicare Parte D (en lugar de Medicaid), pero o programa de axuda extra paga os premios e a maior parte do reparto de custos para o plan de receita.

Planos de desconto de medicamentos con receita e plans por separado

Se estás nun plan avogado ou avogado que non cobre os medicamentos recetados, ou se non tes seguro, hai unha variedade de plans de seguros de medicamentos de prescrición autónomos e plans de desconto no mercado. Poden ser ofrecidos por compañías de seguros, farmacias, fabricantes de drogas ou organizacións de promoción / asociación como AARP.

Se está a considerar este tipo de plan, lea a letra fina con moito coidado. Sabe que cun plan de desconto, normalmente aínda pagará unha cantidade considerable de drogas de alto custo, así que ten en conta que, se o material de marketing di "ata o 60 por cento de desconto", iso non significa que terá 60 por cento sobre o custo de calquera medicamento que poida necesitar.

Os plans de medicamentos autónomos non conteñen como mínimo a cobertura esencial baixo a ACA, polo que se non está asegurado e ten un plan de seguro ou desconto de seguros, aínda estaría no gancho da multa do mandato individual da ACA, supoñendo que está non exento.

Unha nota de

As receitas son caras e, tendo unha cobertura adecuada, pode marcar a diferenza entre poder ter os seus medicamentos fronte a ter que prescindir.

Se estás loitando para pagar as túas receitas, hai programas de asistencia médica que poden axudar. Se estás confuso sobre os teus beneficios ou as opcións de cobertura dispoñibles, accede ao equipo de RRHH do teu empregador ou a un corredor ou navegador que che pode axudar a comparar os distintos plans. Por favor, non sinta que teña que descubrir todo por conta propia; A asistencia está dispoñible na túa comunidade.

> Fontes:

> Congreso.gov. Lei de medicamentos con receita médica, mellora e modernización de 2003. 108º Congreso (2003-2004).

> Departamento de Sanidade e Servizos Humanos, Protección ao Paciente e Accesible Aseguradora, Aviso de Beneficio e Parámetros de Pago de HHS para 2018 . 6/6/2016.

> Girod, Christopher S., Weltz, Scott A., Hart, Susan K., 2015 Índice Médico Milliman, 19 de maio de 2015.

> Kantor, Elizabeth D., MPH; Rhem, Colin D., PhD, MPH; Haas, Jennifer S., MD, MSc; Chan, Andrew T., MD, MPH; Giovannucci, Edward L., MD, ScD. Tendencias en uso de medicamentos con receita entre adultos nos Estados Unidos Desde 1999-2012. O xornal da Asociación Médica Americana , 3 de novembro de 2015, Vol. 314, n. 17.

> Kesselheim, Aaron S., MD, JD, MPH; Avorn, Jerry MD; Sarpatwari, Ameet, JD, PhD. O alto custo de medicamentos con receita nos Estados Unidos. O xornal da Asociación Médica Americana , 23/30 de agosto, 2016, Vol. 316, n. ° 8.