O buraco de rosca ou a brecha de cobertura é unha das partes máis controvertidas do beneficio de medicamentos recetados da Parte D de Medicare e de preocupación para moitas persoas que se uniron a un plan de drogas da Parte D. A boa noticia é que está a diminuír constantemente e ata 2020, pagarás o mesmo 25 por cento das drogas que pagas unha vez que atopas a túa dedución (se tes un).
Golpear o burato do buraco
Aínda que todos os plans de medicamentos recetados deben explicar a brecha de cobertura na súa literatura e publicidade, é un choque para moitos afiliados cando van abruptamente de facer copagamentos ou pagan o 25 por cento dos custos de medicamentos ao pagar unha porcentaxe moito maior cando entran ao donut burato.
Non obstante, non todos os de Medicare entrarán na brecha da cobertura e se reúnen os requisitos para obter axuda adicional no pagamento dos custos da súa parte D do Medicare, non caerán no buraco.
Como funciona o buraco de casca
Este é o plan estándar de prescrición de medicamentos da Parte D requirido por Medicare en 2018:
- Se unirse a un plan de medicamentos con receita de Medicare, é posible que deba pagar ata os primeiros $ 405 dos custos dos seus medicamentos, segundo o seu plan. Isto é coñecido como o deducible . Algúns plans non teñen dedución.
- Durante a fase de cobertura inicial (despois de que o deducible se cumpre, asumindo que o plan ten un deducible), paga un copago ou coseguro e o seu plan de medicamentos da Parte D paga a súa participación por cada medicamento cuberto ata que alcance o seu importe combinado (incluído o deducible) $ 3.750.
- Unha vez que o seu plan de drogas da Parte D pasou 3.750 dólares para medicamentos cubertos, estará no buraco de donut (xa que o importe que paga o seu plan tamén se contou, non gastará moito esta persoa na súa droga de bolsillo os custos polo tempo que chegue ao burato de rosca). Antes de 2011, tiña que pagar o custo total dos seus medicamentos con receita mentres estaba no buraco. Non obstante, a partir de 2011, comezou a aplicar un desconto ao custo das drogas mentres os inscritos estaban no buraco. En 2018, non paga máis do 35 por cento do custo dun medicamento con receita médica cuberta, mentres que no buraco de rosca e un 44 por cento do custo de medicamentos xenéricos cubertos.
- O buraco de rosca continúa ata que o seu custo total de póliza alcance os 5 mil dólares. Este importe anual de gasto inclúe os seus montos de dedución, copagamento e coseguro anual e tamén inclúe o desconto do fabricante nas drogas que obtén mentres está na brecha de cobertura (polo tanto, se paga o 35 por cento do custo da marca - nome de drogas, mentres que no burato de rosca en 2018, o 85 por cento do custo da droga cóntase cara aos seus gastos de bolsillo, o que lle axudará a saír do burato de donut antes).
- Cando o seu gasto en medicamentos alcanza os 5.000 dólares, a brecha da cobertura remata e o seu plan de medicamentos paga a maior parte dos custos dos seus medicamentos cubertos durante o resto do ano. A continuación, será responsable dun pequeno copagamento ($ 3.35 ou $ 8.35, dependendo de se a droga é o nome de marca xenérico / preferido ou o nome de marca non preferido) ou co-seguro (5 por cento do custo), o que sexa excelente. Este nivel, cando só está pagando unha porción moi pequena dos custos dos seus medicamentos, é coñecida como cobertura catastrófica .
Os gastos descritos anteriormente só inclúen o custo dos medicamentos recetados. Non inclúen o premio mensual que paga polo plan de medicamentos recetados.
A cobertura pode diferir segundo o seu plan
É importante entender que o plan de medicamentos recetados da Parte D pode diferir do plan estándar de Medicare só se o plan ofrece un mellor beneficio. Por exemplo, o seu plan pode eliminar ou diminuír o importe do deducible. E o seu plan pode pagar medicamentos de marca xenéricos ou preferentes na brecha de cobertura.
Reforma sanitaria e Medicare Parte D
A sección 3301 da Lei de coidados de saúde accesible , asinada en lei o 23 de marzo de 2010, fai cambios na parte D de Medicare para reducir os seus gastos de póliza ao chegar ao burato do buque, incluíndo:
- En 2010, se ti tiña gastos na brecha de cobertura, debería recibir un descuento de 250 dólares por parte de Medicare.
- A partir de 2011, se chegou ao burato de rosca, recibíuselle un desconto do 50 por cento sobre o custo total das drogas de marca mentres estaba en brecha.
- Medicare comezou a progresar en descontos adicionais sobre o custo de marca e medicamentos xenéricos, a partir de 2012. A partir de 2018, vostede paga o 35 por cento do custo das drogas de marca mentres está no buraco de rosca e o 44 por cento do custo de medicamentos xenéricos.
En 2020, en vez de pagar o 100 por cento dos custos dos teus medicamentos con receita, a túa responsabilidade será do 25 por cento, xa sexa de marca ou xenérica.
Exemplos de Medicare Parte D
Para entender mellor a cantidade de medicamentos recetados que pode custarlle en Medicare D, aquí tes algúns exemplos:
Charley Smith
Charley Smith leva tres medicamentos para tratar a súa presión alta e colesterol alto. Estes medicamentos custarán uns 1.200 dólares en 2018. Charley está cambiando a un plan de medicamentos con receita de Medicare que ten un premio baixo e ofrece o beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluíndo unha cobertura de dedución e sen medicamentos no buraco.
Isto é o que custarán os seus medicamentos con receita no plan que seleccionou:
- Charley pagará un deducible de $ 405 .
- El entón pagará o 25 por cento (coseguro) do custo restante de 795 dólares dos seus medicamentos ($ 1200 - $ 405 = $ 795). O seu custo adicional de póliza durante este período de cobertura inicial será de 199 dólares . ($ 795 x 25 por cento = $ 199).
- Xa que Charley non alcanzou o límite de cobertura inicial de 3.750 dólares, non entrará no burato de rosca.
O custo estimado estimado total de Charley de medicamentos con receita médica do seu plan de Medicare Parte D será de $ 405 (deducible) + $ 199 (o 25 por cento da súa cobertura de medicamentos) = $ 604 (máis os premios mensuais para o plan de Medicare Parte D) .
Mary Jones
Mary Jones leva tres medicamentos para tratar a súa diabetes tipo 2, presión arterial alta e colesterol alto, todas as drogas de marca. Estes medicamentos custarán uns 4.500 dólares en 2018. Mary uniuse a un plan de medicamentos con receita de Medicare que ofrece o beneficio de medicamentos estándar de Medicare , incluíndo unha franquía e sen cobertura para medicamentos xenéricos no buraco.
Isto é o que custará o seu medicamento con receita no plan que seleccionou:
- Mary pagará un deducible de $ 405 .
- Ela entón pagará o 25 por cento do custo dos seus medicamentos para os próximos $ 3,345 por valor de drogas (ese é o límite de 3.750 dólares menos a franquía de 405 dólares) ata que alcanza a brecha de cobertura. O seu custo adicional de póliza durante este período de cobertura inicial será de aproximadamente $ 836 (desde $ 3,345 veces o 25% = $ 836,25).
- Dado que Mary alcanzou 3.750 dólares no gasto de drogas ($ 405 + $ 3.345 = $ 3.750), entrará no burato de rosca. Antes de 2011, María sería o responsable do 100 por cento dos seus custos neste momento. Non obstante, dado que todos os medicamentos de Mary son marcas, só terá que pagar un 35% dos custos dos medicamentos mentres se atopa no buraco. Ela ten que acumular outros $ 1.250 en custos de drogas antes de saír do buraco de rosca, pero os seus propios custos (35 por cento do custo das drogas) eo desconto do 50 por cento que o fabricante de medicamentos ofrece contará para alcanzar os 1.250 dólares. Entón, mentres que iso levará uns $ 1,470 en custos totais de drogas (1.250 dólares divididos nun 85 por cento), María só terá que pagar uns 515 dólares do seu propio peto mentres está no buraco de donuts (35 por cento dos 1.470 dólares).
O custo total estimado anual de Mary of the prescription drug para o ano co seu plan da Parte D de Medicare será de $ 405 (deducible) + $ 836 (a súa cota de 25 por cento da súa cobertura de medicamentos antes do buraco de donut) + $ 515 (o que ten que pagar mentres está no burato de rosca) = $ 1,756 (máis os seus premios mensuais para o plan de Medicare Parte D).
> Fontes:
> Medicare.gov. Custos na lagoa de cobertura.
> Medicare.gov. Máis Aforro de Drogas Chegando ata o 2020.
> Medicare.gov. Aforrar en custos de medicamentos.
> Medicare.gov. Deducible anual por plans de drogas.
> U .S. Cámara de Deputados. Lei de Protección ao Paciente e Aseguradoras Accesibles, Sección 3301 . Emitido o 23 de marzo de 2010.