A túa cirurxía fará a lista?
Hai moitas cousas que debes pensar antes de ir debaixo do coitelo. O primeiro, por suposto, é se a túa cirurxía é necesaria ou se hai outras alternativas de tratamento dispoñibles. Despois diso vén a loxística de como e onde se realizará a súa cirurxía. Finalmente, canto pagará o seguro á factura?
Non debe someterse a ningunha cirurxía ou procedemento electivo sen abordar estes problemas de antemán.
Como a maioría das cousas baixo o paraugas de Medicare, non todo está en branco e negro. Poucas persoas son conscientes de que os Centros de Medicare e Medicaid (CMS) establecen unha lista de cirurxías que serán cubertas pola Parte A de Medicare mentres que outras cirurxías, sempre que non exista complicación, son inadimplentes para a Parte B de Medicare. Isto afecta non só canto pagará, pero onde se pode realizar a cirurxía.
Lista de Cirurxía Só para Pacientes Pacientes
Todos os anos a CMS publica unha lista de cirurxía única de internamento actualizada. As cirurxías desta lista non son seleccionadas arbitrariamente. Debido á complexidade do procedemento, o risco de complicacións, a necesidade de seguimento post-operatorio e un tempo prolongado de recuperación anticipado, a CMS entende que estas cirurxías requiren un alto nivel de coidado.
Exemplos de cirurxías só para pacientes hospitalizados inclúen:
- Enxerto de bypass coronario (CABG)
- Cirurxía de bypass gástrico para a obesidade
- Reparación de válvulas cardíacas ou substitución de chave
Para a seguridade dos beneficiarios de Medicare, estas cirurxías deben realizarse nun hospital. A parte A de Medicare cobre a maioría dos custos cirúrxicos e pagarás un deducible (1.316 $ en 2017).
Cirurxía realizada en centros de cirurxía ambulatoria
Non se pode realizar unha cirurxía na lista de pacientes hospitalizados nun Centro de Cirurxía Ambulatoria (ASC).
De feito, a CMS publica unha lista específica de cirurxía ambulatoria que se pode realizar nun ASC. Esta lista chámase Adición AA.
Por definición, un ASC é un centro médico ambulatorio onde se realizan cirurxías. Pode ou non estar afiliado a un hospital. Tamén pode escoitar as ASC referidas como centros de cirurxía do mesmo día.
Segundo as pautas de CMS, "os códigos cirúrxicos que están incluídos na lista ASC de procedementos cirúrxicos cubertos son aqueles que se determinaron que non representan un risco de seguridade significativo para os beneficiarios de Medicare cando se subministran en ASC e que non se espera que requiren monitorización médica activa medianoite do día en que se realiza o procedemento quirúrgico (pernoctancia). "Simplemente, estas cirurxías teñen un risco baixo e non se espera que requiran coidado e seguimento máis alá das 24 horas.
Exemplos de procedementos que se poden realizar en ACS inclúen:
- Remoción de cataratas
- Colonoscopia con ou sen biopsia
- Inyección epidural para dores nas costas
- Biopsia prostática
- Terapia de ondulación de choque para pedras nos riles
Estas cirurxías serán cubertas pola Parte B de Medicare, e terás que facturar o 20 por cento de todos os custos.
Listas de cirurxía CMS e seguridade do paciente
A lista de cirurxía só hospitalizada non só ten que ver co pago; tamén se trata de seguridade.
O persoal nun hospital é moi diferente do que nunha ASC. Mentres que un hospital ten recursos de 24 horas, un ASC pode ter reducido o persoal durante a noite. A maioría dos ASC non terán un médico no lugar despois de horas.
Se hai unha complicación despois de horas, é improbable que un ASC tería os recursos e persoal axeitados dispoñibles para xestionalo. Isto pode necesitar transferir un paciente a un hospital próximo. Dado que o coidado nun ASC está limitado a unha estadía de 24 horas, se un paciente requiriu máis tempo para a recuperación, o paciente tamén debería ser trasladado a un hospital.
Por estes motivos, todos os procedementos da lista de pacientes internados deben realizarse nun hospital.
Non obstante, iso non significa que outras cirurxías non se realicen nun hospital. Se unha cirurxía non está na lista de pacientes hospitalizados e non na adición AA, tamén debe realizarse nun hospital.
Comparando o Medicare tradicional coa vantaxe de Medicare
Medicare tradicional ( Parte A e Parte B ) e Medicare Advantage (Parte C) seguen regras diferentes. Mentres o Medicare tradicional segue todas as pautas de pagamento descritas anteriormente, os plans de Medicare Advantage non teñen que facelo. Poden optar por pagar as cirurxías como hospitalizadas ou ambulatorias, é dicir, pagar máis ou menos, independentemente da súa participación na lista de pacientes internados. Isto podería representar unha dificultade financeira para ti.
Independentemente do tipo de plan de Medicare que ten, unha cirurxía na lista de pacientes con internamento só se debe realizar nun hospital.
Podería haber vantaxes de ter un plan de Medicare Advantage. Considere coidados de rehabilitación logo da súa cirurxía. Para que o Medicare tradicional pague por unha estadía nunha facilidade especializada de enfermería, debe ser admitido durante polo menos tres días consecutivos como hospitalizado. Os plans de Medicare Advantage teñen a opción de renunciar á regra de tres días. Isto podería aforrarche considerablemente nos custos de rehabilitación se a estadía no hospital é máis curta.
Unha palabra de
Medicare non trata todas as cirurxías. A CMS publica cada ano unha lista de cirurxía para pacientes hospitalizados. Estes procedementos son aprobados automaticamente para a cobertura da Parte A e deben realizarse nun hospital. Todas as outras cirurxías, sempre que non exista complicación, están cubertas pola Parte B.
O CMS tamén publica un Anexo AA anual que especifica cales son os procedementos ambulatorizados (ou sexa, non só para pacientes internados) nos Centros de Cirurxía Ambulatoria. Todas as cirurxías ambulatorias restantes deben realizarse nun hospital para calquera persoa con Medicare.
Descubra a qué grupo o seu procedemento cae antes de tempo para que poida planificar mellor e evitar estrés adicional.
> Fontes:
> Centros de cirurxía ambulatoria. Os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Provider-Enrollment-and-Certification/CertificationandComplianc/ASCs.html. Actualizado o 20 de outubro de 2016.
> Código electrónico de regulamentos federales: título 42 - capítulo IV - subcapitulo B - parte 416: servizos cirúrxicos ambulatorios. Oficina de publicación do Goberno de EE. UU. https://www.ecfr.gov/cgi-bin/text-idx?c=ecfr&sid=38af2161b33de70fc35286fdbee57ca6&rgn=div5&view=text&node=42:3.0.1.1.3&idno=42#PartTop. Actualizado o 12 de outubro de 2017.
> Páxina web da regra final do IPPS FY 2017. Os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid. https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/FY2017-IPPS-Final-Rule-Home-Page.html. Actualizado o 7 de marzo de 2017.
> Programa de Medicare: Salario Ambulatorio, Prospectiva de Pagamento e Centro de Cirurxía Ambulatoria, Sistemas de Pagamento e Programas de Informes de Calidade. Rexistro Federal. https://www.federalregister.gov/documents/2017/07/20/2017-14883/medicare-program-hospital-outpatient-prospective-payment-and-ambulatory-surgical-center-payment. Publicado o 20 de xullo de 2017.