Pasos a tomar se a súa aseguradora nega a cobertura
Máis e máis, os contribuíntes insisten en que os pacientes obteñen permiso antes de realizar unha proba ou tratamento médico. E, despois da revisión, poden decidir non cubrir o tratamento. Cos altos premios que moitas persoas pagan, isto pode ser moi desconcertante. Por que os pagadores ás veces negan a cobertura do tratamento recomendado polo médico e que pode facer se isto ocorre?
Cales son as alternativas?
Roots of Asurance As denegacións de atención
Hai poucas frustracións que rexeitan ser rexeitadas para a cobertura despois de que un médico realizou unha recomendación específica para unha terapia para mellorar a súa condición médica. Esta non é unha preocupación illada e pode ocorrer se ten seguro privado ou está cuberto por un sistema do goberno como o Medicare ou o Medicaid. Unha vez que finalmente sinta que ten unha resposta e / ou unha solución a un problema, estas negacións poden sentirse devastadoras.
Por que isto ocorre?
Do mesmo xeito que moitos outros misterios do coidado médico que se relacionan co custo dos coidados, a principal resposta a esta pregunta é: " segue o diñeiro ".
A denegación de coidados é unha forma de racionamento da saúde . Podería pensalo así: a aseguradora ou o pagador espera levar moito máis diñeiro do que pagan. Isto significa que cada vez que necesitas unha proba ou tratamento, farás unha avaliación sobre se é a forma máis rendible de diagnosticar ou tratalo con éxito.
Se precisa un tratamento ou unha proba, e non se considera parte do estándar de atención para o seu problema médico, entón poden ter un motivo para aforrar cartos negando esa proba ou tratamento por vostede.
O que os pagadores saben é que entre o triángulo de coidados de saúde (vostede, o seu médico eo seu contribuínte) os obxectivos de todos son diferentes.
Só queres estar ben. A súa aseguradora quere gañar cartos. O seu médico quere tanto, pero o que isto significa pode variar en función da práctica. Algúns médicos poderán elixir un exame ou un procedemento que aumentará os seus ingresos ou, en vez diso, se afastará dunha proba ou tratamento para o cal pode ser penalizado. Co pagador, facer máis diñeiro non sempre significa negar as probas. As condicións que non son debidamente tratadas poden costalos moito máis a longo prazo.
Aínda que estas diferenzas na motivación poden ser frustrantes para os pacientes, non é necesariamente malo se hai outros tratamentos ou probas igualmente efectivos dispoñibles. Canto menos gasto gasta o pagador, menos pagamos nos premios.
Denegacións cando non hai proba ou tratamento alternativo
As denegacións poden ser particularmente retadores cando non hai tratamento alternativo que está cuberto. Exemplos nos que non pode haber alternativa inclúen:
- Unha enfermidade rara, que require unha droga cara, cirurxía ou outra forma de tratamento.
- Unha nova forma de tecnoloxía de asistencia sanitaria.
- Medicamentos fóra de liña (medicamentos prescritos para un tratamento distinto ao que se aproban).
- Medicamentos de consumo de drogas compasivos ( fármacos investigativos aínda non aprobados, pero que poden ser a mellor opción).
- Suplemento a base de plantas e / ou nutricionais.
¿Que podes facer se se nega a atención por un pagador?
Se se lle denega a cobertura dun contribuínte, non se preocupe. A denegación non significa que o pagador non cubrirá absolutamente ningunha proba ou procedemento. Hai moitos matices na medicina e non hai dúas persoas. Ás veces, un pagador simplemente necesita ser educado en canto a que unha determinada proba ou terapia será máis beneficiosa para unha persoa en particular.
Antes de realizar calquera dos seguintes pasos, faga algunhas chamadas. Non é raro que se negue unha proba ou un procedemento simplemente porque non está codificado correctamente . Moitas negacións infuriantes só requiren unha chamada telefónica que aclare a condición e a indicación.
De novo, antes de chamar, asegúrese de que o tratamento que desexa cubrir non está explicitamente excluído do seu plan. Por exemplo, mesmo se ten unha indicación aceptable, aseguradoras probablemente non pagarán marihuana medicinal . En un caso como este, o seu seguro non pagará sen importar a condición que teña ou os síntomas que está lidando con.
Se se lle denega a atención do seu contribuínte, hai algunhas cousas que pode facer.
- Loita contra a negativa . Ás veces, todo o que se necesita é poñerse en contacto co servizo ao cliente do seu pagador. Pregunta por que foi negado e cal probas necesitarían para revertir a decisión. Entón traballa con dilixencia para cambiar de opinión.
- Pregunta ao teu médico que alternativa pode existir . Isto probablemente debería facerse ao mesmo tempo que combater a negación xa que é posible que a súa aseguradora che diga que hai unha alternativa. Tendo esta información axudarache a continuar a túa loita ou darache tranquilidade que o plan A non sexa a túa única opción.
- Paga en efectivo o servizo . É fácil esquecer que aínda pode ter unha proba ou procedemento que nega o seu seguro se decide pagar o gasto por si mesmo. Se decidiu avanzar con este plan, asegúrese de negociar os prezos co seu médico. Moitas veces, os médicos que aceptan efectivo (non todos) reducirán as súas taxas cando coñezan que unha persoa debe pagar de fóra do seu peto.
- Non persiga a proba ou o tratamento . Esta opción é un cuarto cuarto. Esta opción é basicamente só aceptable se realmente non cre que precisa da proba ou o tratamento. Neste caso non farías esta pregunta!
Outros consellos que poden axudar a este proceso a ser máis sinxelo inclúen:
- Manteña rexistros coidadosos . Anota as datas, os horarios e os nomes de quen fale coa súa compañía de seguros. Solicite a confirmación por recomendación de calquera recomendación ou cambio, preferentemente por correo electrónico para que leve un selo por hora e data. Noutras palabras, crea un rastro de papel.
- Lea atentamente o plan de beneficios. Estea preparado para dar motivos que apoien os requisitos do seu plan. Probablemente sentirásche frustrado por ter que dicir á túa compañía de seguros o que está escrito no seu plan, pero non é inusual ter que facelo.
Liña inferior Se o seu seguro de saúde rexeita a cobertura
As denegacións de seguro de saúde poden ser tremendamente frustrantes cando es paciente. Aínda máis cando o médico cre que debería ter unha proba ou tratamento en particular. É fácil enfadarse e querer berrar!
En vez diso, a miúdo é mellor pensar atentamente polas túas opcións. Como primeiro paso, fale co seu médico sobre as alternativas que están cubertas. Coñecendo estas opcións, pode entón obxectar a súa situación mediante a inclusión de pros e contras para os tratamentos cubertos e non cubertos. Cada persoa é diferente e pode haber indicacións claras de que un tratamento é mellor (xa sexa en eficacia ou efectos secundarios) que noutro en función da súa situación médica particular. Moitos médicos van "ir ao pau" para ti se este é o caso.
Se sinceramente parece que a proba ou o tratamento non cuberto sería mellor para vostede, non se rendan. Loita contra a negativa. Mentres tedes isto, teña en conta que as aseguradoras están mirando números ao tomar decisións, e as persoas non son estatísticas. A súa aseguradora só ten información limitada ao revisar a súa solicitude e ás veces simplemente necesita un pouco máis de "educación" na súa condición e historial médico persoal para recoñecer a necesidade do tratamento que desexe.
Aínda que a súa aseguradora finalmente denega o seu tratamento (despois de loitar contra a negativa) ten en conta que non son a máxima autoridade para a súa saúde. Aínda que pode ser un gasto importante, a opción de autónomos aínda permanece. Se non ten o diñeiro na súa conta corrente, como a maioría das persoas non o fan, considere formas de financiar o tratamento como a obtención dunha outra hipoteca, préstamos de amigos e familiares, usando as páxinas de Go Fund Me en Facebook, ter un recolleita de fondos e moito máis. Se vai a esta ruta, lembre que os gastos médicos que paga polo peto adoitan deducirse de impostos e , nunha situación como esta, adóitanse sumar un alivio significativo.
> Fontes:
> Gilmore, A. A complexidade dun valor de patróns de nivel medio de denegacións. Xestión financeira de asistencia sanitaria . 2016. 70 (4): 80-5.
> Healthcare.gov. Como apelar e decidir a compañía de seguros. https://www.healthcare.gov/appeal-insurance-company-decision/appeals/