As compañías de seguros utilizan a autorización previa para manter os custos de asistencia sanitaria baixo control
A autorización previa é un requisito que o seu médico obtén a aprobación do seu médico antes de prescribir un medicamento específico para vostede ou realizar unha operación particular. Sen esta aprobación previa, o seu provedor de seguros de saúde pode non proporcionar cobertura, nin pagar o seu medicamento ou operación, deixando que cubra un ou máis dos gastos do seu peto.
Por que as aseguradoras sanitarias necesitan autorización previa?
Hai varias razóns polas que un provedor de seguros de saúde require autorización previa. A súa compañía de seguros de saúde utiliza unha esixencia de autorización previa como forma de manter os custos de asistencia sanitaria baixo control. El quere asegurarse de que:
- O servizo ou medicamento que solicitas é verdadeiramente médicamente necesario .
- O servizo ou medicamento segue as recomendacións actualizadas sobre o problema médico que está lidando.
- A droga é a opción de tratamento máis económica dispoñible para o seu estado. Por exemplo, Droga C (barato) e Droga E (caro) tratan a súa condición. Se o seu médico prescribe Droga E, o seu plan de saúde pode querer saber por que a Droga C non funcionará igual. Se pode demostrar que Drug E é unha opción mellor, pode ser preautorizada. Se non hai ningunha razón médica pola que se elixiu a Droga sobre a Droga C máis barata, o seu plan de saúde pode negarse a autorizar a Droga E.
- Non se está a duplicar o servizo. Esta é unha preocupación cando varios especialistas están involucrados no seu coidado. Por exemplo, o médico de pulmón pode pedir unha tomografía computarizada de tórax , sen ter en conta que, só fai dúas semanas, tiña un cofre CT ordenado polo médico do cancro. Neste caso, a súa aseguradora non autorizará a segunda verificación ata que se asegure de que o médico pulmonar vexa a exploración que tiña dúas semanas atrás e cre que é necesario un escaneo adicional.
- Un servizo continuo ou recorrente está axudándolle. Por exemplo, se estivo a ter terapia física durante tres meses e está solicitando autorización durante outros tres meses, ¿a terapia física está a axudar? Se está realizando un progreso lento e medible, os tres meses adicionais poderán ser preautorizados. Se non está a facer ningún progreso, ou se o PT está a facerche sentir peor, o teu plan de saúde non autorizará máis sesións de PT ata que fale co teu médico para entender mellor por que pensa noutros tres meses PT axudarache.
En efecto, un requisito de preautorización é unha forma de racionar a asistencia sanitaria . O seu plan de saúde raciona o acceso pago a medicamentos e servizos caros, asegurándose de que as únicas persoas que reciben estas drogas ou servizos son as persoas ás que a droga ou o servizo son apropiados.
A ACA (Obamacare) e autorización previa
A Lei de Aseguradora Accesible, asinada en lei en 2010 (e ante a revogación e reemplazo baixo a Administración Trump ) permite ás aseguradoras continuar a utilizar a autorización previa como forma de controlar os custos e garantir que os pacientes reciben un tratamento eficaz.
Pero prohibe que os plans de saúde non aprobados requiren autorización previa para ver un OB-GYN e permiten aos pacientes escoller o seu propio médico de atención primaria (incluíndo pediatras ou OB-GYN).
Tamén prohibe que os plans de saúde requiran autorización previa para asistencia urxente nun hospital fóra da rede.
Actualizado por Louise Norris.
> Fonte:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. A nova Carta de dereitos do paciente da Lei de coidados accesibles.