A súa compañía de seguros de saúde asignoulle un xestor de caso? Está a ser visto por un administrador de casos nunha empresa de hospitais ou de saúde na casa? ¿Es unha enfermeira que quere converterse nun administrador de casos? Non estou seguro exactamente o que fai o xestor dun caso, por que o necesita, ou o que faría se fose un xestor de caso? Aquí tes que saber.
A xestión de casos pode significar diferentes cousas en diferentes áreas
En primeiro lugar, debes saber que o que fai un xestor de casos depende da configuración na que traballa.
Por exemplo, un xestor de casos que traballa para unha empresa de atención médica domiciliaria proporcionará servizos moi diferentes que os xestores de casos nunha compañía de seguros de saúde, compañía de seguros de compensación de traballadores ou hospital.
Non obstante, hai certas cousas consistentes en todos os roles de xestión de casos. É dicir, os xestores de casos avalían as necesidades e os recursos dispoñibles. Os xestores de casos intentan atopar a mellor forma, máis eficiente e económicamente viable, de satisfacer as necesidades do paciente cos recursos dispoñibles.
E particularmente para condicións médicas crónicas e graves, a xestión de casos pode xerar mellores resultados para o paciente, un mellor cumprimento do consello médico e unha mellor autogestión do paciente, aínda que existen límites nos impactos que a xestión de casos pode ter. Aquí tes algúns exemplos do que fai un xestor de casos en diferentes configuracións.
Hospital Case Manager
Un xestor de casos hospitalarios adoita ser unha enfermeira que fai tanto a revisión de uso como a planificación da descarga .
A revisión de uso implica asegurarse de que un paciente está recibindo os coidados que son médicamente necesarios e conseguilos na configuración correcta. A planificación de descargas é o proceso de predicir aos pacientes que seguen as necesidades médicas despois do hospital e poñer en marcha un plan para satisfacer esas necesidades. Os xestores de casos hospitalarios son mestres na organización de necesidades de coidados complexos ao longo do tempo e provedores .
Por exemplo, é o xestor do caso hospitalario que asegura que a compañía de seguros de saúde dun paciente entenda o que está a suceder durante a hospitalización do paciente. Ela asegúrase de que a aseguradora teña toda a información que necesita para aprobar o pagamento da hospitalización e traballa para evitar as denegacións de reclamacións de seguro. Ela comunícase co xestor do caso da aseguradora de saúde todos os días ou cada poucos días.
Ela é quen organiza para que un paciente tivese visitas domiciliarias a unha enfermeira visitante despois de ser dada de alta no hospital ou a rehabilitación de accidente vascular cerebral intensivo desde un centro de rehabilitación internado. Ela é quen axuda ao paciente a escoller unha compañía de saúde na casa ou un centro de rehabilitación internado que está dentro da rede coa súa aseguradora e aceptarase como paciente.
Ademais, un xestor de casos hospitalarios pode negociar os beneficios de cobertura entre unha aseguradora de saúde, o provedor eo paciente. Aquí tes un exemplo: Quizais un paciente cunha infección crónica ósea sexa o suficientemente saudable como para irse a casa do hospital e obter os seus antibióticos IV na casa durante as próximas tres semanas. Non obstante, a póliza de seguro de saúde do paciente non abarca a droga IV nin os equipos como IV tubos e bombas que o paciente necesita para recibir o medicamento na casa.
A farmacia da casa IV quere que o paciente pague $ 5.000 do seu propio peto para a droga eo equipo.
O xestor de casos poderá negociar coa farmacia da casa IV, a compañía de enfermería de atención domiciliaria, a aseguradora de saúde eo paciente. Quizais obteña o paciente a aceptar pagar un prezo máis accesible de 1.000 dólares para o custo da droga e os equipos para que non teña que permanecer no hospital por outras tres semanas.
Ela tamén recibe a farmacia na casa IV para diminuír o custo da droga e equipos por $ 1,000. Ela recibe a compañía de enfermería de coidados de saúde na casa para acordar levar a pestana para as bombas de infusión IV a un custo de 500 dólares.
Ela recibe a compañía de seguros de saúde para aceptar pagar á farmacia os restantes 2.500 dólares a pesar de non ter porque non é un beneficio cuberto pola política do paciente.
A aseguradora está disposta a pagar os 2.500 dólares para que non teña que seguir pagando o hospital por servizos de internamento. A compañía de saúde do fogar está disposta a pagar 500 dólares para as bombas porque, se non o fai, o paciente non virá a casa e non necesitará ningún servizo de enfermería de atención domiciliaria en todo. A farmacia está disposto a diminuír o prezo do medicamento e o equipo por $ 1,000 porque facer un beneficio menor é mellor que non facer ningún diñeiro se o paciente non está descargado.
Home Health Care Case Manager
Un xestor de casos de coidados de saúde na casa difire dun xestor de casos hospitalarios xa que a miúdo proporciona asistencia médica práctica. Ademais, coordina os servizos doutros membros do equipo de coidados de saúde e coidadores, comunícase coa compañía de seguros de saúde, comunícase co médico do paciente e supervisa a outros enfermeiros visitantes ou axentes da saúde na casa que tamén prestan atención ao paciente.
Coa entrada do paciente e da familia, o xestor de casos de coidados de saúde na casa desenvolve o plan de atención do paciente e preséntalle ao médico do paciente para a súa aprobación final. Ela coordina a implementación deste plan co paciente, os prestadores de servizos necesarios e axusta o plan cando é necesario.
Compañía de seguros de saúde Case Manager
O xestor de casos da compañía de seguros médicos recibe información dos xestores de casos hospitalarios, as compañías sanitarias, os consultores médicos, os traballadores sociais e outros provedores de asistencia sanitaria. Dependendo da aseguradora e do lugar, pode incluso visitar un paciente no hospital.
O seu obxectivo é asegurarse de que o paciente reciba atención médica, atención de calidade e que a atención se reparte de forma eficiente e económica. Ela anticipa as futuras necesidades de coidados de saúde do paciente e trata de poñer en marcha mecanismos para satisfacer as necesidades do xeito máis eficiente posible.
Nalgunhas compañías de seguros de saúde, pode limitar o seu alcance de traballo a pacientes con un proceso específico de enfermidade crónica. Por exemplo, se traballa só con pacientes con artritis reumatoide , é experta na coordinación do coidado dos enfermos RA e pode anticipar as súas necesidades de coidados e establecer eficientemente formas de satisfacer esas necesidades. Ela pode cortar a burocracia e pode ter a capacidade de chegar máis alá dos beneficios cubertos da póliza de seguro de saúde e aprobar elementos ou servizos que realmente non están cubertos pola póliza de seguro de saúde, pero que permitirá que os coidados poidan ser entregados de forma máis eficiente e gardar diñeiro a longo prazo. Ela traballa para satisfacer as necesidades do paciente, mantendo un ollo na liña de fondo e obxectivos a longo prazo.
Quen fai a xestión de casos?
A xestión de casos adoita ser feita por enfermeiras, pero non sempre. Dependendo da configuración, outro tipo de profesional pode proporcionar servizos de xestión de casos. Por exemplo, a persoa que presta servizos de xestión de casos nunha instalación de rehabilitación de abuso de sustancias pode ter antecedentes na asesoría de abuso de sustancias. Non é raro que a xestión de casos sexa feita por traballadores sociais médicos.
Para obter máis información sobre a certificación do xestor de casos, consulte a Comisión para a Certificación do Administrador de Casos.
> Fontes:
> American Nurses Credentialling Center (subsidiaria da American Nurses Association), Nursing Case Management.
> Departamento de Saúde e Servizos Humanos de EE. UU., Axencia de Investigación e Calidade Sanitaria, Beneficios da xestión de casos de enfermidades crónicas limitadas, febreiro de 2013.