A profilaxis previa á exposición (ou PrEP) é unha estratexia de prevención do VIH onde o uso diario de fármacos antirretrovirales reduce significativamente o risco de adquirir o VIH. A visión basada na evidencia considérase unha parte importante dunha estratexia global de prevención do VIH, que inclúe o uso constante e continuo de preservativos e unha redución do número de socios sexuais.
PrEP non está destinado a ser usado de forma illada.
Desde 2010, unha serie de ensaios clínicos a gran escala demostraron que PrEP pode reducir o risco de infección polo VIH en homes que teñen sexo con homes (MSM) , adultos heterosexuais activos e usuarios de drogas por inxección (IDU). En resposta ás probas, os Centros de Control e Protección das Enfermidades (CDC) emitiron orientacións provisionales en curso.
Evidencia en apoio de PrEP
En 2010, o estudo iPrEx examinou o uso de PrEP entre 2.499 serotipos seropositivos. O gran ensaio de varios países descubriu que o uso diario de Truvada (tenofovir + emtricitabine) reduciu o 44% o risco de transmisión do VIH. Entre o 51% dos participantes no experimento con niveis detectables de Truvada no sangue -que significaban aqueles que tomaran a súa medicación segundo o indicado- o risco de infección reduciuse nun 68%.
Seguindo os tacóns do estudo iPrEX, unha serie de ensaios clínicos foron deseñados para explorar a eficacia da PrEP en homes e mulleres non infectados, heterosexuais.
O primeiro deles, o Estudo TDF2 en Botswana, descubriu que o uso diario de Truvada reduciu o 62% o risco de transmisión.
Mentres tanto, o estudo dos socios PrEP en Kenia e Uganda explorou o uso de dous réximes de drogas diferentes (Truvada para un grupo e tenofovir por outro) en pareadas serodiscordantes e heterosexuais nas que un compañeiro era VIH negativo eo outro era VIH -positivo.
En xeral, o risco reduciuse nun 75% e 67%, respectivamente.
En xuño de 2013, o Estudo de Tenofovir de Bangkok investigou a eficacia de PrEP en 2.413 IDU voluntarios inscritos nas clínicas de tratamento de drogas en Bangkok. Os resultados do ensaio demostraron que unha dose oral diaria de Truvada reduciu o risco nun 49% entre homes e mulleres no estudo. De acordo coa investigación anterior, os participantes capaces de manter a adherencia ao fármaco tiñan un 74% menos de infección.
Leccións aprendidas a partir de dous fallos de probas de PrEP
No medio do éxito destes estudos foron dous fallos de proba altamente publicitados. Ambos foron deseñados para explorar a eficacia da PrEP nas mulleres con VIH negativas, un enfoque previsto para capacitar ás mulleres socialmente vulnerables.
Decepcionante, tanto o Estudo FEM-PrEP en Kenia, Sudáfrica e Tanzania, eo Estudio VOICE en Sudáfrica, Uganda e Zimbabwe foron detidos cando os investigadores descubriron que os participantes no PrEP oral non experimentaron ningunha protección contra o VIH. As probas intermedias de seguimento de medicamentos determinaron que menos do 40% das mulleres adherían ao réxime de drogas diarias, e aínda ten (12%) un nivel de tenofovir consistente mantido durante a proba.
O que destacou os estudos FEM-PrEP e VOICE foi un dos retos fundamentais da terapia antirretroviral, é dicir, a relación intransixente entre a adherencia ás drogas ea capacidade dun individuo para acadar o resultado desexado -neste caso, a prevención da infección.
No estudo iPrEx, por exemplo, os investigadores descubriron que os participantes con menos de 50% de adhesión estaban nun 84% de posibilidades de infectarse. Isto contrastau moito cos que tomaron as súas pastillas máis do 90% do tempo, cuxo risco reduciuse ao 32%. Os investigadores estiman que se o mesmo grupo tomase todas as píldoras indicadas, o risco baixaría ao 8% ou menos.
Unha análise aleatoria realizada identificou unha serie de experiencias e / ou crenzas comúns que probablemente afectaron a adherencia entre os participantes no estudo. Entre eles:
- O 10% temía que outros pensasen que tiñan VIH
- Un 15% dixeron a alguén que non tomase as pílulas, a maioría das veces un familiar
- O 16% tiña demasiadas outras cousas para preocuparse
- O 17% considerou que a píldora era demasiado grande
- O 28% sentiuse a baixo risco para o VIH
- O 32% consideraba que a adherencia diaria era demasiado difícil
Estas cuestións só serven para subliñar a importancia do consello de adherencia, así como o control regular do estado do VIH, o estado do embarazo, a adherencia aos medicamentos, os efectos colaterais e os comportamentos de risco para calquera persoa colocada en PrEP.
Outras preocupacións e retos
Ademais das barreiras de adherencia, algúns expresaron preocupacións sobre as repercusións no comportamento da PrEP, especialmente se conducirá a maiores niveis de sexo desprotexido e outros comportamentos de alto risco . Evidencia en gran parte suxire que este non é o caso.
Nun estudo randomizado de 24 meses realizado en San Francisco, Boston e Atlanta, o risco de comportamento entre o MSM mostrouse declinar ou permanecer inalterado despois do inicio de PrEP. Resultados semellantes foron vistos nunha análise cualitativa das mulleres en PrEP en Ghana.
Mentres tanto, creáronse outras preocupacións sobre o xurdimento de VIH resistente ás drogas debido ao uso de PrEP en persoas infectadas por VIH sen coñecemento. Os primeiros modelos matemáticos suxiren que, ao longo dun período de 10 anos nunha configuración de prevalencia elevada (como a África subsahariana), preto do 9% das persoas recén infectadas poden adquirir algún nivel de resistencia a medicamentos transmitidas debido a PrEP. Os mellores casos / peores escenarios varían entre un 2% e un 40%.
En contraste, nun contexto mundial desenvolvido, un estudo (ligando datos do UK Collaborative HIV Cohort coa UK Drug Resistance Database) determinou que PrEP tería probablemente un "impacto insignificante" na propagación do VIH resistente entre o MSM, xeralmente considerado un grupo de alto risco en moitos países desenvolvidos.
Recomendacións de PrEP
O CDC emitiu orientacións provisionales sobre o uso de PrEP en MSM, adultos heterosexuais sexualmente activos e UDI. Antes do inicio da PrEP, o médico determinará primeiro a elegibilidade da persoa por:
- Realizar unha proba de VIH para confirmar un estado VIH negativo
- Proba de infección se a persoa ten síntomas de seroconversión aguda ou ten posibles exposicións ao VIH no mes anterior (xa sexa a través de sexo desprotexido ou agullas compartidas).
- Avaliación de se a persoa ten un alto risco de adquirir o VIH en curso.
- Confirmando que a persoa ten unha depuración estimada de creatinina superior a 60 ml por minuto.
- Proxección de hepatite B (HBV) e ETS .
Ademais, os médicos avaliarán se unha muller está embarazada ou pretende quedar embarazada. Aínda que non se informou de que os bebés expostos a Truvada estivesen prexudicados, a seguridade da droga aínda non se evaluou por completo. Dito isto, o CDC non recomenda a PrEP para mulleres que están amamantando.
Unha vez confirmada a elegibilidade, a persoa recibirá unha dose diaria de Truvada. O consello de redución de risco sería realizado (incluíndo a orientación sexual máis segura para as IDUs para evitar a infección a través de sexo desprotexido).
En xeral, a receita non superaría os 90 días, renovábel só despois de que as probas de VIH confirman que a persoa permanece seronegativa.
Ademais, un exame de STD rutineira debe realizarse dúas veces ao ano, así como unha proba de embarazo para mulleres. A liberación da creatinina sérica e da eliminación de creatinina tamén debe ser controlada, idealmente co primeiro seguimento e despois dúas veces por ano despois.
> Fontes:
> Grant, R .; Lama, J .; Anderson, P .; et al. "Chemoprophylaxis Preexposure para a prevención do VIH en homes que teñen sexo con homes". New England Journal of Medicine. 30 de decembro de 2010; 363 (27): 2587-2599.
> Thigpen, M .; Kebaabetswe, P .; Smith, D .; et al. "Uso antirretroviral oral diario para a prevención da infección por VIH en adultos novos heterosexuais activos en Botswana: resultados do estudo TDF2". Sexta Conferencia da Sociedade Internacional de SIDA sobre Patoxenia, Tratamento e Prevención de VIH. Roma, Italia; Xullo de 2011; abstracto WELBC01.
> Baeten, J .; Donnell, D .; Ndase, P .; et al. "Profilaxe antiretroviral para a prevención do VIH en homes e mulleres heterosexuais". New England Journal of Medicine. 2 de agosto de 2012; 367 (5): 399-410.
> Choopanya, K .; Martin, M .; Suntharasamai, P .; et al. "Profilaxe antiretroviral para a infección por VIH nos consumidores de drogas inxectabeis en Bangkok, Tailandia (o Estudo de Tenofovir de Bangkok): un ensaio de fase 3 aleatorizado, dobre cego e controlado con placebo". A Lancet. 15 de xuño de 2013; 381 (9883): 2083-2090.
> Van Damme, L .; Corneli, A .; Ahmed, K .; et al. "Profilaxis Preexposure para a infección polo VIH entre as mulleres africanas". New England Journal of Medicine. 2 de agosto de 2012; 367 (5): 411-422.
> Rede de probas de microbicidas. "Memoria MTN sobre a decisión de suspender o uso de comprimidos oral Tenofovir en VOICE, un importante estudo de prevención de VIH en mulleres". Comunicado de prensa emitido o 28 de setembro de 2011.
> Liu, A .; Vittinghoff, E .; Chillag, K .; et al. "O comportamento de risco sexual entre os homes non infectados polo VIH que teñen sexo con homes (MSM) participan nun ensaios aleatorizados con profilaxia pre-exposición a tenofovir (PrEP) nos Estados Unidos". Xornal da Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Edición en liña; 11 de marzo de 2013; DOI: 10.1097.
> Invitado, G .; Shattuck, D .; Johnson, L .; et al. "Cambios no comportamento de risco sexual entre os participantes nunha proba de prevención de VIH de PrEP". Enfermidades de transmisión sexual. Decembro de 2008, 35 (12): 1002-1008.
> Abbas, U .; Hood, G .; Wetzel, A .; et al. "Factores que inflúen na aparición e difusión da resistencia ao VIH a partir do estancamento da profilaxia preexpositiva antiretroviral (PrEP)". PLoS One. 15 de abril de 2011; 9 (4): e18165.
> Dolling, D .; Phillips, A .; Delpech, V .; et al. "Avaliación da extensión da resistencia potencial á profilaxis pre-exposición dentro da poboación infecciosa do VIH-1 do Reino Unido de homes que teñen relacións sexuais con homes". Medicina do VIH. Maio de 2012; 13 (5): 309-314.
> Centros de EE. UU. Para o control e prevención de enfermidades (CDC). "Orientacións provisionais para os prestadores de asistencia sanitaria que elixen proporcionar a profilaxe preexposicional (PrEP) para a prevención da infección polo VIH en homes adultos que teñen relacións sexuais con homes e que corren alto risco de adquisición sexual do VIH". Informe semanal de morbo e mortalidade (MMWR). 28 de xaneiro de 2011; 60 (03): 65-68.
> Centros de EE. UU. Para o control e prevención de enfermidades (CDC). "Orientación provisional para médicos que consideran o uso da profilaxis de exposición previa para a prevención da infección polo VIH en adultos heterosexuais". Informe semanal de morbo e mortalidade (MMWR). 10 de agosto de 2012; 61 (31): 586-589.
> Centros de EE. UU. Para o control e prevención de enfermidades (CDC). "Actualización á Orientación Interina para a Profilaxis Preexposure (PrEP) para a prevención da infección por VIH: PrEP para a inxección de usuarios de drogas". Informe semanal de morbo e mortalidade (MMWR). 14 de xullo de 2013; 62 (23): 463-465.
> Corneli, A .; Perry, B .; Agot, K .; et al. "Facilitadores de adhesión ao estudo da proba clínica FEM-PrEP". PLoS | Un. 13 de abril de 2015; 10 (4): e0125458.