Feito separador da falacia
O uso da circuncisión masculina voluntaria (VMMC) para reducir o risco de transmisión do VIH en homes heterosexuales segue sendo un tema altamente polémico. Aínda que hai evidencias sólidas de que os homes circuncidados son menos vulnerables á infección polo VIH a través do coito heterosexual que os homes non circuncidados, a práctica moitas veces evoca severas críticas tanto dos que desaprueban a circuncisión como a validez da investigación precoz.
Unha serie de ensaios aleatorios controlados realizados en África entre 2005 e 2007 demostraron que VMMC pode reducir o risco de transmisión vaginal a pene por calquera lugar do 51% ao 60%.
Con base na conclusión destes ensaios, a Organización Mundial da Saúde (OMS) eo Programa Conxunto das Nacións Unidas sobre o VIH / SIDA (ONUSIDA) emitiron recomendacións en 2007 que afirman:
"A circuncisión masculina debería ser recoñecida como unha estratexia adicional e importante para a prevención do VIH adquirido heterosexuais en homes ... (pero) nunca debería substituír métodos coñecidos de prevención do VIH".
En 2011, realizáronse máis de 1.3 millóns de VMMC, principalmente en África Oriental e Meridional onde as taxas de prevalencia de adultos poden chegar ata o 26%. O presidente Obama tamén se compromete a apoiar 4.7 millóns de circuncisións ata finais de 2013.
Circuncisión como prevención: unha rúa unidireccional?
Á beira da cuestión, gran parte da mesma investigación suxire que a circuncisión masculina non proporciona o mesmo beneficio protector a unha parella feminina non infectada nunha relación serodiscordante .
Existen varias causas probables para esta anomalía -incluída a vulnerabilidade biolóxica inherente ás femias e, nalgúns casos, o restablecemento prematuro do sexo antes de que a ferida da circuncisión estea completamente curada.
Tampouco hai evidencias que indican que a circuncisión reducirá o risco de infección en homes que teñen sexo con homes (MSM) , onde a principal vía de infección é o sexo anal .
Se a circuncisión pode proporcionar un beneficio protector en homes que se dedican ao sexo anal cunha parella feminina, continúa igual de inconcluso.
Un debate adicional sobre o combustible é o feito de que as circuncisións non parecen impactar as taxas de transmisión do VIH nos países desenvolvidos, como ocorren en poboacións de prevalencia xeneralizada e alta como o África subsahariana.
Con base na maior parte das probas, a OMS / ONUSIDA enmarcou un enfoque estratéxico afirmando:
"O maior impacto potencial para a saúde pública será en situacións onde o VIH é hiperendémico (a prevalencia do VIH na poboación en xeral supera o 15%), difundida predominantemente a través da transmisión heterosexual e onde unha proporción considerable de homes (por exemplo, máis do 80%) non está circuncidada .
En 2011, o ONUSIDA informou que a taxa de prevalencia de adultos no África subsahariana estaba entre o 10% (en Malaui) eo 26% (en Suazilandia). En comparación, a taxa de prevalencia de adultos en EE. UU. Percorre en torno ao 0,6%.
Pesando a evidencia
Entre 1989 e 2005, varios estudos de observación en África observaron a relación entre a porcentaxe de homes circuncidados nunha poboación de alto risco e as baixas taxas de infección polo VIH. Aínda que algúns dos resultados foron convincentes, incluíndo un gran estudo de cohortes en Uganda, que mostrou que as probabilidades de infección eran 42% menos en homes circuncidados, había case tantos estudos que contestaban os resultados ou interrogaban as conclusións do autor.
En 2005, unha revisión sistemática de 35 estudos de observación confirmou a asociación entre as taxas de circuncisión aumentadas e as taxas de transmisión reducidas do sexo feminino. Aínda así, a evidencia considerouse insuficiente para xustificar o uso da circuncisión como unha ferramenta preventiva baseada na poboación.
De 2005 a 2007, unha serie de ensaios aleatorizados controlados realizados en tres países africanos finalmente proporcionaron probas estadísticamente relevantes para apoiar a práctica.
- En Kenia , 2.784 homes entre as idades de 18 e 24 foron reclutados para un estudo dirixido pola Universidade de Illinois. O xuízo foi rescindido prematuramente cando a circuncisión demostrou ter unha eficacia do 53% na prevención da transmisión do VIH.
- En Sudáfrica , 3.273 homes entre 16 e 24 foron alistados nun xuízo financiado pola Axencia Nationale de Recherches sur la SIDA (ANRS). O xuízo foi rescindido despois de 17 meses despois de que os resultados provisionales mostraron un 60% menos de infeccións no grupo circuncidado.
- En Uganda , 4.996 homes entre 15 e 49 foron reclutados para un xuízo realizado pola John Hopkins Bloomberg School of Public Health. O xuízo tamén foi rescindido prematuramente despois de demostrar unha eficacia do 51%.
Aínda que os metaanálisis apoian en gran parte os resultados no contexto da epidemia africana, algúns teñen cuestionado se os desafíos da implementación, incluíndo o uso reducido do preservativo e a desinhibición do comportamento, aínda non se abordaron por completo.
Posibles mecanismos biolóxicos para a redución da transmisión
Unha serie de estudos nos últimos anos suxeriron que o bioma bacteriano baixo o prepucio pode ser a causa do aumento do risco de transmisión en homes non circuncidados. A investigación indica que a densa poboación bacteriana pode converter as chamadas células Langerhans na superficie da pel en "traidores" á súa propia defensa inmune.
Normalmente, as células de Langerhans funcionan capturando e transportando microbios invasores ás células inmunes (incluíndo as células CD4 ), onde se preparan para a neutralización. Non obstante, cando a carga bacteriana aumenta, como ocorre baixo o prepucio, prodúcese unha resposta inflamatoria e as células de Langerhans infectan as células cos microbios infractores e non só presentan.
Ao circuncidar o pene, as bacterias anaerobias debaixo do prepucio non poden prosperar, polo tanto, atenuar a resposta inflamatoria. Outras investigacións poden levar ao desenvolvemento de axentes microbicidas ou outras estratexias non quirúrxicas para neutralizar o efecto.
Eficacia do programa en África
A modelización matemática da OMS, o ONUSIDA eo Centro Sudafricano de Modelización e Análise Epidemiolóxico (SACEMA) suxiren que, nun contexto de prevalencia elevada onde o sexo heterosexual é o principal modo de transmisión, unha nova infección sería evitada por cada cinco homes recentemente circuncidados . En teoría, se o 90% dos homes están circuncidados nestas poboacións, pode haber unha redución asociativa nas infeccións femininas de aproximadamente o 35% ao 40% (debido ás baixas taxas de infección comunitaria).
As análises de custo-eficacia demostraron que, ao evitar estas infeccións, a carga nos sistemas sanitarios pode ser profundamente reducida. Un estudo da provincia de Gauteng en Sudáfrica, onde a taxa de infección supera o 15%, mostrou que o custo de 1.000 circuncisións masculinas (aproximadamente 50.000 dólares) podería xerar un aforro de custos totais de máis de 3.5 millóns de dólares en medicamentos antirretrovirales só, sen mencionar directamente custos médicos e / ou hospitalarios.
Aínda así, algúns argumentaron que os cálculos son excesivamente optimistas, mentres que un estudo (ampliamente debatido) afirma que a implementación de programas gratuítos de preservativos son 95 veces máis rendibles que as circuncisións para evitar a infección polo VIH.
En 2013, a OMS aprobou o uso do Prepex, o primeiro dispositivo circuncisivo masculino non cirúrxico. O anel flexible elástico non require anestesia e está unido directamente ao prepucio, cortando así o abastecemento de sangue. En aproximadamente unha semana, o tecido do foreskin morto pode ser eliminado sen ningunha ferida aberta ou puntos. Esta nova tecnoloxía espera aumentar o número de VMMCs en 27 millóns ata o 2020.
¿É viable a Circuncisión como Prevención en Estados Unidos?
Desde o punto de vista público da saúde, é importante notar que ningún corpo global nunca recomendou a circuncisión masculina universal como unha opción de prevención do VIH. Claramente, hai diferenzas clave na dinámica da epidemia africana fronte á do mundo desenvolvido, en especial porque máis do 60% das novas infeccións en EE. UU. Están entre os HSH.
Adicionalmente, o impacto negativo sobre as mulleres, xa vulnerables debido a factores biolóxicos e socioeconómicos, é superior a calquera posible beneficio da implementación a gran escala, mesmo en comunidades en risco onde as taxas de prevalencia heterosexual son elevadas. Algúns ata cren que as mensaxes específicas en torno á circuncisión terían un efecto desproporcionadamente negativo nas comunidades onde a estigmatización xa é alta e o uso do preservativo cae constantemente por baixo do 50%.
Non obstante, unha serie de estudos demostraron que a circuncisión neonatal pode reducir o risco de vida dun varón estadounidense de VIH adquirido heterosexuais ata un 20%. En 2012, a Academia Americana de Pediatría emitiu unha declaración de política actualizada que indica que "os beneficios para a saúde da circuncisión masculina recén nacida superan os riscos e que os beneficios do proceso xustifican o acceso a este procedemento para as familias que o elixen". Entre os beneficios mencionados figuraban a prevención de infeccións urinarias , cancro de pene e transmisión de certas infeccións de transmisión sexual , incluído o VIH .
A maioría dos médicos e as autoridades sanitarias ocupan unha posición non prexudicada no que se refire á circuncisión masculina masculina electiva, subliñando que diminúe e non elimina o risco de transmisión do VIH por pene e vaxinal. Actualmente non hai recomendacións en EE. UU. Para o uso de circuncisión voluntaria masculina para reducir o risco de transmisión nos homes.
Fontes:
Organización Mundial da Saúde (OMS) e Programa Conxunto das Nacións Unidas sobre o VIH / SIDA (ONUSIDA). "Circuncisión masculina e prevención do VIH: Implicacións para a investigación na política e programación". Montreux, Suíza. 6 a 8 de marzo de 2007.
Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Proba de intervención controlada e aleatorizada de circuncisión masculina para a redución do risco de infección polo VIH: a proba ANRS 1265". Medicina PLOS. 25 de outubro de 2005; 2 (11): e298.
Bailey, R .; Moisés, S; Parker, C .; et al. "Circuncisión masculina para a prevención do VIH en homes novos en Kisumu, Kenia: un xuízo controlado aleatorizado". A Lancet. 24 de febreiro de 2007; 369 (9562): 643-656.
Gray, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Circuncisión masculina para a prevención do VIH en homes en Rakai, Uganda: un xuízo aleatorizado". A Lancet. 24 de febreiro de 2007; 369 (9562): 657-666.
Organización Mundial da Saúde (OMS). "Circuncisión masculina voluntaria médica para a prevención do VIH". Montreaux, Suíza; Xullo de 2012.
O plan de emerxencia do presidente estadounidense para o alivio da sida (PEPFAR). "Oitavo informe anual ao Congreso". Washington, DC 1 de decembro de 2011; p 2.
Programa conxunto das Nacións Unidas sobre o VIH / SIDA (ONUSIDA). "Prevalencia do VIH, total (% das poboacións, idades comprendidas entre 15 e 49 anos)". Reporte de progreso da resposta global da ONUSIDA sobre a SIDA 2012. Nova York, Nova York; 31 de marzo de 2012.
Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Circuncisión en homes infectados polo VIH eo seu efecto sobre a transmisión do VIH ás parellas en Rakai, Uganda: un xuízo controlado aleatorizado". A Lancet. 18 de xullo de 2009; 374 (9685): 229-237.
Gust, D ;; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Estado de circoncisión e infección polo VIH entre o MSM: reanálise dun ensaio clínico da vacina contra o VIH". SIDA. 15 de maio de 2010; 24 (8): 1135-1143.
Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "VIH e circuncisión masculina: unha revisión sistemática coa avaliación da calidade dos estudos". As enfermidades infecciosas de Lancet. Marzo de 2005; 5 (3): 165-173.
Gray, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Circuncisión masculina e adquisición e transmisión de VIH: estudos de cohorte en Rakai, Uganda". SIDA. 20 de outubro de 2000; 14 (15): 2371-81.
Liu, C .; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "A circuncisión masculina reduce significativamente a prevalencia ea carga das bacterias anaerobias xenitais". mBio. 15 de febreiro de 2013; 4 (2): e00076-13.
Kahn, J .; Marseille, E .; e Auvert, B. "A eficacia do custo da circuncisión masculina na prevención do VIH nun ambiente sudafricano". Medicina PLOS. 26 de decembro de 2006; 3 (12): e517.
Mcallister, R .; Travis, J .; Bollinger, D .; et al. "O custo para circuncidar a África". Revista Internacional de Saúde dos Homes. 8 de novembro de 2008; 7 (3): 307-316
Centros para o control e prevención de enfermidades dos Estados Unidos (CDC). "Informe suplementario de vixilancia do VIH". Atlanta, Georgia. Dezembro de 2012: 17 (4).
Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Custoficacia da circoncisión recén nacida na redución do risco de VIH por toda a vida entre os homes de Estados Unidos". PLOS One. 22 de xaneiro de 2010; 5 (1): e8723.
Academia Americana de Asociación Pediátrica (AAP). "Declaración de política de circuncisión". Pediatría. 1 de setembro de 2012; 130 (3): 585 -586.