A infección en dous homes sobre a pílula de prevención suscita preocupación
Foi ampliamente informado o 25 de febreiro de 2016 de que un home que tomaba a droga contra a prevención do VIH, Truvada , contraeu o virus a pesar de ser totalmente adherente ao réxime de drogas un día. A noticia suscitou serias dúbidas entre algúns acerca da eficacia que ten a estratexia, coñecida como profilaxis previa ao VIH ( PrEP ), que está a asegurar que as persoas VIH negativas non estean infectadas.
No seu informe, os investigadores da Clínica Médica de Maple Leaf (MLMC) en Canadá confirmaron que un home gay de 43 anos probara positivo para o VIH mentres estaba en PrEP, e que unha revisión dos rexistros de farmacias e as probas terapéuticas de drogas do paciente ( usado para medir a concentración de drogas no sangue) evidencia paga ao alto nivel de cumprimento do individuo.
Outras probas xenéticas finalmente revelaron que o home adquirira unha cepa mutante "rara" do VIH , que era resistente aos dous axentes de drogas que compoñen a Truvada.
Entón, a cuestión permanece: é neste caso como "raro" como algúns informaron nos medios? Ou o incidente, de feito, expón un posible achado na armadura desta estratexia de prevención de VIH moi promovida?
Eficacia real-mundial de PrEP
A maioría das organizacións do VIH hoxe aconselláronlle que a PrEP, se se toma correctamente na forma dunha tableta Truvada diaria, pode reducir o 90% ou máis o risco de contraer o VIH.
Tamén velarán por que os usuarios, especialmente os de alto risco , que a droga non se use de forma illada, senón como parte dun programa global de prevención de VIH (incluíndo preservativos, limitando o número de socios sexuais, etc.)
Pero a mensaxe a miúdo se filtra ao público é de formas moi distintas, con medios sociais e noticias con frecuencia sobre-hyping ou distorsionando a evidencia real.
Hoxe en día non é raro escoitar que a PrEP é "99 por cento eficaz" na prevención do VIH ou a buscar investigacións sensacionalistas para afirmar que PrEP "100 por cento efectivo" entre os homes homosexuais de alto risco non usan preservativos .
E aínda que é certo que algúns estudos entre homes homosexuais de alto risco non informaron infeccións entre os que se adheriron á terapia, este tipo de resultados non se traducirán necesariamente en situacións do mundo real, onde numerosos confusores poden reducir significativamente a eficacia de PrEP un nivel individual.
Son moitos destes confusos que colocan o incidente canadense nunha luz máis contundente.
Factores que afectan a eficacia de PrEP
Na súa investigación, os investigadores da MLMC suxeriron que o home canadense estaba infectado por un compañeiro con VIH, cuxa terapia antiretroviral estaba fallando. Tras as probas de resistencia xenética , o virus do compañeiro demostrou ser resistente tanto a tenofovir como a emtricitabina (os compoñentes de Truvada), efectivamente cancelando o beneficio protector de PrEP.
Aínda que algúns expertos afirman que este tipo de resistencia a múltiples fármacos é raro, cunha prevalencia de menos dun por cento, outras investigacións pintan lixeiramente unha imaxe diferente. Sabemos, por exemplo, que a resistencia a tenofovir actualmente corre desde o 20 por cento (en Europa) ata o 57 por cento (en África) entre pacientes que non teñen terapia, segundo un informe do Grupo TenoRes de 2016.
En casos como este, aínda que o compoñente de emtricitabine fose viable, a súa capacidade de prevención da infección permanece, no mellor dos casos, de baixo a insignificante. Isto só cuestiona se as condicións para a infección no caso canadense eran necesariamente "raras", destacando os desafíos aos que se enfrontan as comunidades onde as taxas de resistencia a tenofovir corren alta.
Mentres tanto, outros confusores poden prexudicar a eficacia de PrEP. Xefe entre eles:
- A falla de acadar e manter os niveis axeitados de Truvada no torrente sanguíneo. Aínda que a maioría das veces é a causa destes fallos, tamén se sabe que os pacientes que comezan a PrEP deben estar sometidos a tratamento durante uns 20-30 días antes de que o medicamento se considere efectivo. Unha vez que se conseguen os niveis terapéuticos de drogas, as doses ocasionais non son un problema, polo menos en poboacións masculinas homosexuais.
- A disparidade na eficacia da PrEP en homes homosexuais versus mulleres heterosexuais. Agora tamén hai probas que indican que a PrEP pode non ser tan efectiva nas mulleres e que, mesmo con adherencia completa e ininterrumpida, o beneficio de protección pode caer por debaixo do límite do 90 por cento visto nos homes homosexuais.
Na súa totalidade, estes feitos suxiren dúas cousas: que a eficacia da PrEP nalgunhas poboacións será moito menor que noutras, e que a necesidade de preservativos e outras intervencións preventivas seguen sendo tan relevantes como sempre.
PrEP e varios socios sexuais
Dito isto, a eficacia de PrEP non parece inherentemente diminuída por moitos dos factores de risco tradicionais asociados á infección. Aínda que se sabe que o uso de preservativos e os socios sexuais inconsistentes aumentan o potencial para o VIH, non necesariamente mitigar a efectividade da PrEP en individuos de alto risco.
De feito, entre os homes homosexuais que se atopan entre os máis altos de risco, o uso de PrEP aínda está asociado cun beneficio protector de 86 por cento estimado fronte ás contrapartes que non usan PrEP. O beneficio só se observa para aumentar aqueles que dose de xeito consistente, que usan preservativos regularmente e que limitan o seu número de parellas sexuais (particularmente os de estado descoñecido ou estado de tratamento).
Dito isto, a PrEP aínda non se pode considerar unha "bala máxica" que de algunha maneira nega os beneficios doutras formas de protección, como o preservativo. En febreiro de 2017, un terceiro home probou positivo mentres estaba en PrEP. Neste caso, con todo, os investigadores cren que a transmisión ocorreu en gran parte debido ao número "notablemente alto" de socios sexuais que tiña.
O holandés de cincuenta anos de idade participou dun estudo europeo de PrEP e informou a máis de 90 socios sexuais e máis de 100 actos de sexo anal sen condón durante o xuízo de 12 semanas. Mentres estaba en PrEP, o home foi diagnosticado dúas veces con gonorrea rectal e unha vez con clamidia rectal.
Mentres a natureza extrema do caso levara a pensar que se trata dun incidente único, outros non están tan seguros. Ao probar o virus do home, atoparon que non había mutacións resistentes ao VIH de ningún tipo e este o seu virus considérase un chamado "tipo salvaxe".
O que isto significa é que, tendo en conta o seu rexistro de adherencia, as drogas aínda deberían ter a protección a menos que os outros factores facilitase a infección. Se é así, estes factores aínda non identificados poden poñer a outros en risco. Ata que os investigadores saiban máis, deben seguirse as prácticas de sexo máis seguro se só para proporcionar unha capa adicional de protección.
Fontes:
> Hoornenborg, E. e de Bree, J. "Infección aguda cun virus de VIH-1 tipo salvaxe no usuario de PrEP con altos niveis de TDF". Conferencia sobre retrovirus e infeccións oportunistas; Seattle, Washington; 13-16 de febreiro de 2017; resumo 953.
> Molina, J .; Capitán, C .; Spire, B .; et al. "Profilaxis por exposición previa á demanda en homes con alto risco para a infección polo VIH-1". New England Journal of Medicine. 1 de decembro de 2015; publicado en liña con antelación á impresión; DOI: 10.1056 / NEJMoa1506373.
> Revista POZ. "PrEP falla nun home gay que se adhire ao Daily Truvada, que contrae o VIH resistente ás drogas". 25 de febreiro de 2016.
> Grupo de estudos TenoRes. "Epidemioloxía global da resistencia ás drogas despois do fracaso dos regimenes de primeira liña recomendados pola OMS para a infección por VIH adulto: un estudo multicéntrico de cohortes retrospectivos". Enfermidades Infecciosas Lancet. 28 de xaneiro de 2016; publicado en liña; DOI: 10.1016 / S1473-3099 (15) 00536-8.
> Comité Directivo de Proba Prouddo de Reino Unido. "A análise provisional de estudo PROUD descobre que a profilaxis previa á exposición (PrEP) é altamente protectora contra o VIH para homes homosexuais e outros homes que teñen relacións sexuais con homes no Reino Unido". Londres, Inglaterra; comunicado de prensa emitido o 16 de outubro de 2014.