A selección adversa no seguro de saúde ocorre cando as persoas máis enfermas ou aquelas que presentan un maior risco para a aseguradora compran seguro de saúde mentres que as persoas máis saudables non o compran. A selección adversa tamén pode ocorrer se as persoas máis enfermas adquiren máis seguro de saúde ou plans de saúde máis robustos, mentres que as persoas máis saudables cobran menos cobertura.
A selección adversa pon á aseguradora un maior risco de perder cartos mediante reclamacións do previsto.
Se a selección adversa púidose continuar sen control, as compañías de seguros médicas volveríanse inútiles e eventualmente sairían do negocio.
Como funciona Selección adversa
Aquí tes un exemplo bastante simplificado. Digamos que unha compañía de seguros de saúde estaba a vender unha membresía do plan de saúde por 500 dólares ao mes. Os homes saudables de 20 anos poderían mirar esa prima mensual e pensar: "Heck, se non estou seguro , probablemente non vou gastar $ 500 durante todo o ano en coidados de saúde. Eu non vou a gastar o meu diñeiro con 500 dólares premios mensuais cando a oportunidade de que necesite unha cirurxía ou un custoso procedemento de coidados de saúde é tan pequena ".
Mentres tanto, un diabético obeso de 64 anos de idade con enfermidade cardíaca é probable que mire a prima mensual de $ 500 e pensa: "Guau, por só $ 500 por mes, esta compañía de seguros médicos pagará a maior parte dos meus contas de coidados de saúde durante o ano ! Mesmo despois de pagar o deducible , este seguro aínda é moi bo.
Estou comprándolo! "
Esta selección adversa resulta na pertenza do plan de saúde que consiste principalmente en persoas con problemas de saúde que pensaban que probablemente gastarían máis de 500 dólares ao mes se tivesen que pagar as súas propias contas de coidados de saúde. Porque o plan de saúde só leva os 500 dólares ao mes por membro, pero está pagando máis de 500 dólares ao mes por membro en reclamacións, o plan de saúde perde diñeiro.
Se a compañía de seguros non fai algo para evitar esta selección adversa, eventualmente perderá tanto diñeiro que non poderá seguir pagando reclamacións.
Como os plans de saúde impiden a selección adversa
Hai varias formas nas que as compañías de seguro de saúde poden evitar ou desanimar a selección adversa. Non obstante, a regulación do goberno impide ás aseguradoras de saúde utilizar algúns destes métodos e limitar o uso doutros métodos.
Nun mercado de seguros de saúde non regulado , as compañías de seguros de saúde usarían subscrición para evitar a selección adversa. Durante o proceso de subscrición, o aseguradora examina o historial médico do solicitante, a demografía, as reclamacións previas e as opcións de estilo de vida. Intenta determinar o risco que a aseguradora enfrontará en asegurar á persoa que solicita unha póliza de seguro de saúde.
A aseguradora pode entón decidir non vender o seguro de saúde a alguén que supón un risco demasiado grande ou para cobrar unha persoa máis arriscada aos premios máis altos do que cobra a alguén que probablemente teña menos reclamacións. Ademais, unha compañía de seguros de saúde pode limitar o risco colocando un límite anual ou de duración sobre a cantidade de cobertura que proporciona a alguén, excluíndo as condicións preexistentes da cobertura ou excluíndo certos tipos de produtos ou servizos caros da saúde da cobertura.
Nos Estados Unidos, as compañías de seguros de saúde non teñen permiso para usar a maioría destas técnicas. A Lei de coidados accesibles
- prohibe ás aseguradoras de saúde rexeitarse a vender seguros de saúde a persoas con condicións preexistentes.
- prohibe ás aseguradoras cobrar ás persoas con condicións preexistentes máis do que cobren persoas saudables.
- prohibe os plans de saúde impoñer límites de beneficios anuais ou de duración.
- require plans de saúde para cubrir un conxunto uniforme de prestacións de saúde esenciais; Os plans de saúde non poden excluír certos servizos caros de coidados de saúde ou produtos de cobertura.
- esencialmente elimina a subscrición para o seguro de saúde integral de grandes médicos (aínda que a autorización aínda está permitida para o seguro de saúde a curto prazo e o seguro de coidados de longa duración ).
Aínda que a Lei de atención ao prezo accesible eliminou moitas das ferramentas que utilizaban as aseguradoras de saúde para evitar a selección adversa, estableceu outros medios para axudar a evitar a selección adversa non verificada.
- Require que todos os residentes legais dos Estados Unidos teñan seguro de saúde ou paguen unha sanción impositiva . Isto incentiva ás persoas máis novas e saudables que, se non, poderíanse tentar aforrar diñeiro sen seguro médico para inscribirse nun plan de saúde. Se non se inscribiron, pagan unha gran sanción impositiva.
- Proporciona subvencións para axudar aos que teñen ingresos moderados a comprar un seguro de saúde nos intercambios de seguros de saúde polo que terán máis probabilidades de inscribirse nun plan de saúde.
- Sitúa restricións sobre cando se permite que as persoas se inscriban nun plan de saúde para que a xente non poida esperar a comprar un seguro de saúde ata que estea enfermo e sabe que incurrirán en gastos de asistencia sanitaria. As persoas só están autorizadas a rexistrarse no seguro de saúde durante o período de inscrición anual aberto cada outono ou durante un período de inscrición especial limitado polo tempo provocado por determinados eventos vitais como perda de seguro de saúde por emprego , casarse ou divorciarse ou saír a zona.
- Permite un curto período de espera entre o momento no que alguén se inscribe no seguro de saúde e comeza a cobertura de tempo.
- Permite que as aseguradoras de saúde poidan cobrar aos fumadores ata un 50% máis de premios que os non fumadores.
- Permite ás aseguradoras sanitarias cobrar ás persoas maiores ata tres veces máis que cobra aos mozos xa que as persoas maiores tenden a ter máis gastos médicos que as persoas máis novas, polo tanto, presentan un risco maior para a aseguradora.
- Estableceu un nivel de cobertura uniforme baseado no valor actuarial , o que permite ás aseguradoras cobrar máis por plans de saúde con maior valor actuarial. Os plans de platino custan máis que os plans de bronce , polo que os consumidores que desexen a cobertura máis robusta que ofrece un plan de platino deben pagar máis para obtelo.
Fontes:
Problemas de selección adversos e intercambios de seguros de saúde de acordo coa Lei de coidados de baixo custo . Asociación Nacional de Comisarios de Seguros.
Como os plans do mercado establecen as súas primas de seguro de saúde. HealthCare.gov