Se estás a elixir o teu propio plan de saúde ou comparar os plans de seguros de saúde nos Estados Unidos, necesitas entender o sistema de táboas metálicas. A Lei de coidados accesibles estandariza como se valoran os plans de saúde. Desde 2014, todos os novos plans individuais e de pequenos grupos de saúde tiveron que entrar nunha das catro categorías: bronce, prata, ouro ou platino (existe unha excepción para os plans catastróficos vendidos no mercado individual ).
O nivel metálico dálle o valor actuarial do plan de saúde. É unha forma sinxela de comparar o valor dun plan de saúde a outro para que poida dicir cal plan lle dá o maior beneficio para o seu diñeiro. Todos os plans de saúde do mesmo nivel de metal teñen aproximadamente o mesmo valor actuarial, aínda que poden variar uns cantos puntos porcentuais.
¿Que significa o valor actuarial?
O valor actuarial dun plan informa a porcentaxe dos custos de asistencia sanitaria que se espera que o plan de seguro médico pague polos seus beneficiarios. Un plan con valor actuarial do 60 por cento deberá pagar aproximadamente o 60 por cento dos custos de asistencia sanitaria dos seus beneficiarios. Os beneficiarios do plan pagarán o outro 40 por cento dos seus custos de asistencia sanitaria en forma de deducións , coseguro e copagos .
O valor actuarial calcúlase para o plan de saúde no seu conxunto (baseado nunha "poboación estándar" proxectada) non para membros individuais.
Así, de media en todos os asinantes do plan de saúde, o valor actuarial describe a porcentaxe de gastos de coidados de saúde que o plan pagará. Non obstante, a porcentaxe dos seus gastos de coidados de saúde que o plan pague variará dependendo de como utilice o seu seguro de saúde.
Exemplos
Por exemplo, digamos que o seu plan de saúde ten un valor actuarial do 80 por cento, o que significa que é un plan de ouro.
Se só usa o seu seguro de saúde ao longo de todo o ano, quizais para visitar unha clínica de atención urxente para un caso da gripe, pode considerar que o seu plan de saúde non paga nada en relación cos seus gastos de asistencia médica ese ano. Se non atopou o seu deducible ese ano, probablemente acabe pagando a factura de atención urxente. O diñeiro que pagou sería imputado ao seu deducible. Neste caso, o seu plan de saúde certamente non pagou o 80 por cento dos seus gastos de asistencia sanitaria. Vostede pagou o 100 por cento dos seus propios gastos de coidados de saúde.
No entanto, en toda a membresía do plan, casos individuais como o exemplo anterior estarían equilibrados por casos en que o plan de saúde pagou a gran maioría dos contas totais dun membro. Por exemplo, unha persoa que ten un diagnóstico de cancro e que acaba con $ 400,000 en contas médicas durante o ano só pagará un máximo de $ 7,350 por atención na rede en 2018 . O plan de seguro de saúde pagará o resto, que ascenderá a máis do 98 por cento da factura.
E algúns membros que non se enferman durante todo o ano beneficiaranse do feito de que os plans conformes coa ACA paguen o 100 por cento do proxecto de lei para os servizos de coidados preventivos como exames físicos anuais e control de natalidade.
Esas persoas non pagaron nada cara aos seus propios gastos de asistencia sanitaria ese ano.
Cando os custos de todos os asinantes do plan se totalicen ao final do ano, un plan cun valor actuarial do 80 por cento pagará aproximadamente o 80 por cento dos gastos sanitarios de todos os seus beneficiarios xuntos.
Os cálculos do valor actuarial non inclúen as primas do seguro de saúde ou as cousas que o plan de saúde non cobre. Por exemplo, se o seu seguro médico non abarca a cirurxía de perda de peso, o custo da cirurxía da perda de peso non se incluiría ao chegar ao valor do plan de saúde.
Como se relacionan os valores metálicos co valor?
- Os plans de saúde de nivel de bronce teñen un valor aproximado do 60 por cento
- Os plans de saúde de nivel prateado teñen un valor aproximado do 70 por cento
- Os plans de saúde de nivel de ouro teñen un valor aproximado do 80 por cento
- Os plans de saúde de nivel platino teñen un valor aproximado do 90 por cento
Usando o sistema de nivel metálico, as persoas que non entenden exactamente o funcionamento do valor actuarial aínda entenden de forma intuitiva que un plan de nivel de ouro ofrece máis beneficios que un plano de nivel de bronce (pero como se describe a continuación, as persoas con ingresos modestos que seleccionan un O plan de prata podería terminar recibindo beneficios de ouro ou platino, como consecuencia dun subsidio de ACA que reduce os custos de pólvora ).
Debo escoller bronce, prata, ouro ou platino?
Basee a súa elección no nivel de metal nun saldo de canto está disposto a pagar coas primas coa cantidade de cobertura que necesita. Os plans de maior valor teñen maiores premios, pero pagan unha maior porcentaxe dos seus gastos de coidados de saúde que os de baixo custo e de menor valor.
Cada un dos artigos a continuación inclúe seccións sobre quen debería considerar e quen debe evitar ese nivel de metal en particular. Se escolle un plan de saúde, unha vez que determinou o nivel do metal do plan, asegúrese de non estar na lista de persoas que deben evitar ese nivel.
- Plan de Bronce: ¿Que É?
- Plan de Prata: ¿Que É?
- Plan de ouro-que é?
- Plan de Platino-que é? (teña en conta que moitas áreas non teñen plans de platino dispoñibles)
A súa elección para os subsidios gobernamentais pode influír na elección da base de metal. Se é elegível para un subsidio para o reparto de custos do goberno (tamén coñecido como a redución de custos ou a RSC) para axudarlle a pagar os seus franquicias, copagos e coseguro, non recibirá o subsidio se non compra un plan de saúde de nivel prata usando o intercambio de seguro de saúde do seu estado. Para obter máis información sobre subvencións, lea " ¿Podo obter axuda para pagar o seguro de saúde? "
Se vostede é elegível para un subsidio de reparto de custos e compra un plan de prata, pode acabar recibindo unha cobertura equivalente a un plan de ouro ou platino, polo prezo dun plan de prata. Polo tanto, é importante prestar atención aos detalles de cada plan que está dispoñible, en lugar de asumir que un nivel de metal será unha mellor opción que os outros.
E noutro toque contrario intuitivo, os premios para plans de ouro nalgunhas áreas, para algúns inscritos, son en realidade máis baixos que os premios para os plans de prata, a partir de 2018. Isto é porque a Administración Trump deixou de reembolsar as compañías de seguros polo custo da RSE a finais 2017 e as aseguradoras na maioría dos estados engadiron o custo da RSC aos premios do plan de prata. Isto resultou en subvencións por premios moito maiores nalgunhas áreas e prezos por nivel metálico que non cumpren os patróns esperados (é dicir, mellor cubrindo ser máis caro). Podes ler máis sobre como isto funciona aquí , pero o punto de partida é que se obtés un subsidio superior, podes considerar que un plan de ouro é menos caro que un plan de prata, e podes ver que un plan de bronce é moi barato.
Se todos os planos nun nivel dado son o mesmo valor, ¿por que non só escolle o máis barato?
Aínda que todos os plans dun nivel determinado terán o mesmo valor actuarial, diferirán doutros xeitos. Tendo en conta estas diferenzas ao elixir un plan; elixe un plan que funcione ben para a túa situación.
Por exemplo, un plan de ouro pode ter un deducible de 1.500 dólares e un coaseguro do 15 por cento. Outro plan de ouro pode ter unha baixa franquía deducible con coaseguro máis elevado e copagos de prescrición. Se non pode pagar o deducible máis grande antes de iniciar o seu seguro de saúde, pode elixir o plan con menor dedución aínda que teña premios lixeiramente superiores. Vostede sabe que o valor actuarial de todos os plans de ouro é aproximadamente o mesmo, polo que a súa elección está sendo feita en función de como desexa usar o seguro en vez de canto vale.
Outros puntos de comparación inclúen a rede do plan de saúde. ¿Está o seu médico na rede cos todos os plans de saúde que está a comparar? ¿A rede de provedores de cada plan é o suficientemente grande como para darche unha selección de provedores se decides que non che gusta un médico ou un hospital en particular e que queres cambiar a outro?
Os formularios de medicamentos recetados (listas de medicamentos cubertos) tamén varían dun asegurador a outro. Entón, pode que estea mirando tres plans de prata diferentes, pero só un deles abarca unha droga particular que está tomando.
¿Un plan ofrece máis liberdade de elección que outro? Os HMOs xeralmente non pagarán o coidado que obteña fóra da rede . Non obstante, as PPO pagarán por coidados fóra da rede, pero a un ritmo menor que se estivese na rede. Os PPO non están dispoñibles en todas as áreas, pero cando estean dispoñibles, tenden a estar entre as opcións máis caras. Estás disposto a pagar premios superiores por un plan que che permite coidar fóra da rede se o desexas? Ou preferirías renunciar a esa liberdade de elección, pero pagar premios máis baixos?
Son as puntuacións de calidade dun plan moito mellor que para un plan competitivo? Os premios para un plan son significativamente máis baixos que os plans competidores con puntuacións de calidade similares?
Se planea usar o seu seguro de saúde moito, compare os máximos de cargo dos plans. Se un plan ten un peso máis baixo no peto de forma significativa que os outros planos no mesmo nivel, pode aforrar cartos elixindo o plan co máximo de pouca carga. Podes atopar máis información sobre como funciona esta técnica en " Como aforrar en seguro de saúde se alcanza o máximo de bolsillo ".
> Fontes:
> Rexistro Federal, Centros para Medicaid e Servizos Medicaid, Departamento de Saúde e Servizos Humanos. Lei de Protección ao Paciente e Accesible; Aviso de beneficios de HHS e parámetros de pagamento para 2018; Modificacións aos períodos de inscrición especiais e ao programa do plan operativo e orientado ao consumidor. 22 de decembro de 2016.