Comprensión das organizacións de provedores preferentes
¿Está pensando en inscribirse nun plan de seguro de saúde PPO? Asegúrese de que vai atender ás súas necesidades comprendendo como funciona. Xa estás inscrito nunha PPO? Entender como funciona axudará a usar o seu seguro de saúde de forma eficaz e evitará erros caros.
Comprender PPOs
PPO significa organización de proveedores preferidos. Os PPO recibiron este nome porque teñen listas de proveedores de asistencia sanitaria que prefiren que obteña a súa atención médica.
Se recibe a asistencia médica destes proveedores preferidos, paga menos.
Os PPOs son un tipo de plan de seguro de coidados xestionados, como os seus primos distantes, organizacións de mantemento da saúde ou HMO. Todos os plans de saúde coidados xestionados teñen regras sobre como ter que obter o seu coidado da saúde. Se non segues as regras dun plan de coidado xestor, non pagarás ese coidado, nin terás que pagar unha porción maior do custo do coidado do teu propio peto.
Como os plans de coidados de saúde xestionados manteñen os custos baixos
Todos os plans de saúde de coidados xestor teñen estas regras para manter os custos sanitarios baixo control. As regras adoitan facelo de dous xeitos principais:
- Limitan os seus servizos de asistencia sanitaria a só aqueles que son médicamente necesarios ou que fan que os seus custos de saúde baixen a longo prazo, como a atención preventiva .
- Eles limitan a quen ou onde pode obter servizos de asistencia sanitaria e negocian descontos dos prestadores de asistencia sanitaria aos que lle permite recibir atención médica.
Como funciona un PPO
Os PPO traballan das seguintes formas:
- Paga parte; o PPO paga parte.
Un PPO usa o reparto de custos para axudar a manter os custos baixo control. Cando vexa o médico ou utilice os servizos sanitarios, vostede paga por parte do custo destes servizos en forma de deducións , coseguro e copagos .
O reparto de custos forma parte dun sistema de PPO para asegurarse de que realmente precisa dos servizos de saúde que está recibindo. Cando ten que pagar algo polo seu coidado, mesmo un pequeno copagamento, é menos probable que use servizos innecesarios frívolamente. Non obstante, grazas á Lei de coidados accesibles , os PPO non poden esixir ningún reparto de custos para os servizos preventivos.
O reparto de custos axuda a compensar o custo dos teus coidados. Canto máis lle pague ao custo dos seus coidados, menos paga a súa PPO e canto menor pode manter os custos mensuais premios .
- Se usa unha rede de provedores PPO, paga menos.
A PPO limita a quen ou desde onde pode obter servizos de asistencia sanitaria mediante a utilización dunha rede de provedores de asistencia sanitaria coa que negocia descontos. A rede de PPO inclúe non só médicos, senón todo tipo de servizos de saúde que se poidan imaxinar como laboratorios, instalacións de raios X, terapeutas físicos, provedores de equipos médicos, hospitais e centros de cirurxía ambulatoria.
O PPO fornece un impulso para que obteña o seu coidado da súa rede de provedores cargándolle copagos ou coseguro máis altos cando obteña o seu coidado fóra da rede . Por exemplo, pode ter un copago de $ 40 para ver un médico na rede , pero un custo de coseguro do 50 por cento para ver un médico fóra da rede. Se o médico fóra da rede cobra 250 dólares para a visita da oficina, pagará $ 125 en vez do copago de $ 40 que se cobraría se usase un médico na rede.
Aínda así, aínda que paga máis cando usa provedores de asistencia médica fóra da rede , unha das vantaxes dun PPO é que, cando usa provedores fóra da rede, o PPO contribúe polo menos ao custo destes servizos. Esta é unha das formas en que un PPO difiere dun HMO. Un HMO non pagará nada se recibe os seus coidados fóra da rede.
- Debe obter servizos preautorizados polo PPO.
Unha das formas en que un PPO asegúrase de pagar só os servizos de saúde que realmente son necesarios é a necesidade de obter autorización previa antes de ter probas, procedementos ou tratamentos caros. Se non recibe o permiso do seu PPO antes de ter feito estes servizos, o PPO non pagará.
Os PPO diferen en que probas, procedementos, servizos e tratamentos requiren autorización previa, pero debes sospeitar que necesitarás preautorización para calquera cousa custosa ou calquera cousa que se poida realizar de forma máis barata de forma diferente. Por exemplo, pode que poida obter prescricións de medicamentos xenéricos máis antigos sen previa autorización, pero debe ter o permiso do seu PPO por un medicamento de marca caro para tratar a mesma condición.
Cando vostede ou o seu médico solicite a PPO por preautorización, o PPO probablemente quererá saber por que precisa esa proba, servizo ou tratamento. Basicamente, intenta asegurarte de que realmente necesitas ese coidado e que non hai un xeito máis frugal de conseguir o mesmo obxectivo. Por exemplo, cando o cirurxián ortopédico solicita a autorización previa para a cirurxía do xeonllo, o seu PPO pode esixir que primeiro intente ter a fisioterapia. Se probe a fisioterapia e non resolve o problema, entón o PPO pode seguir adiante e autorizar previamente a súa cirurxía no xeonllo.
A diferenza entre un PPO e outros tipos de seguros de saúde
Os plans de coidados xestionados como HMOs, organizacións exclusivas de provedores (EPOs) e plans de punto de servizo (POS) difiren das PPOs e de varias formas. Algúns pagan por coidados fóra da rede; algúns non . Algúns teñen un custo mínimo compartido; outros teñen grandes deducións e requiren coaseguro e copagos significativos . Algúns requiren dun médico de atención primaria (PCP) para que actúe como o teu gatekeeper, só permitindo que obteñas servizos de asistencia médica cunha consulta do teu PCP; outros non o fan. Ademais, os PPO son xeralmente máis caros porque lle dan máis liberdade de elección.
> Fonte:
> Humana. HMO vs. PPO: cal é o que é correcto para ti? 2017.