A comprensión dos coidados xestor é parte fundamental da selección dun plan de saúde
Para elixir o mellor seguro médico para vostede e a súa familia, ten que entender a diferenza entre un plan de saúde HMO, PPO, EPO e POS. Son acrónimos para os distintos tipos de plans de coidados xestor dispoñibles na maioría das áreas.
Visión xeral
- HMO = Organización de Mantemento da Saúde: os HMO tenden a ter menores premios mensuais e un menor reparto de custos que os plans con menos restricións de rede, pero requiren referencias de proveedores de atención primaria (PCP) e non pagarán coidados fóra da rede excepto en urxencias. .
- PPO = Organización de provedores preferidos: os PPO recibiron ese nome porque teñen unha rede de provedores que prefiren que use, pero aínda pagarán os coidados fóra da rede. Tendo en conta que son menos restritivas que a maioría dos outros tipos de plans, tenden a ter maiores premios mensuais e requiren maior reparto de custos. Aínda que os plans de PPO foron unha opción común no pasado, tornáronse menos populares nos últimos anos, xa que os plans de saúde reducen o tamaño das redes de proveedores e cambian cada vez máis a EPO e HMO nun esforzo por controlar os custos. As PPO aínda son comúns entre os plans de saúde patrocinados por empresarios, pero desapareceron completamente no mercado de seguro individual nalgúns estados (o seguro individual é o tipo que compra por conta propia, incluído o intercambio no seu estado) en oposición á obtención dun empresario )
- EPO = Organización de provedores exclusivos: os EPO recibiron ese nome porque teñen unha rede de provedores que utilizan exclusivamente . Debe atarse aos provedores nesa lista ou a EPO non pagará. No entanto, un EPO xeralmente non fará que obteñas unha consulta dun médico de atención primaria para visitar un especialista. Pense nunha EPO semellante a unha PPO pero sen cobertura para coidados fóra da rede.
- POS = Punto de servizo: os plans de POS se asemellan aos HMOs pero son menos restrictivos porque está autorizado, baixo certas circunstancias, a coidar fóra da rede como faría con un PPO. Do mesmo xeito que os HMOs, moitos plans de POS esixen que teña unha referencia de PCP para todos os coidados se está dentro ou fóra da rede.
Como referencia, os plans de asistencia non xestor denomínanse plans de indemnización.
Estes son plans de saúde que non teñen redes de proveedores e simplemente reembolan unha parte dos seus gastos por calquera servizo médico cuberto. Os plans de indemnización quedaron sen favor durante as últimas décadas e hoxe son moi raros. Os plans de indemnización dental aínda son comúns, pero prácticamente todos os plans médicos comerciais principais utilizan coidados xestionados
[Os plans de indemnización sanitaria médica considéranse beneficios exceptuados baixo a Lei de coidados de baixo custo e non están suxeitos á súa normativa; A cobertura baixo un plan de indemnización fixa non se considera cobertura mínima esencial, o que significa que as persoas que teñen estes plans non se consideran aseguradas e están suxeitas á sanción do mandato individual da ACA .
Teña en conta que outro acrónimo usado habitualmente, HSA , non se refire a un tipo de coidado xestor. HSA significa conta de aforro de saúde e os plans cualificados de HSA poden ser HMOs, PPOs, EPOs ou plans de POS. Os plans cualificados de HSA deben cumprir os requisitos de deseño específicos do plan establecidos polo IRS, pero non están restrinxidos en función do tipo de coidados xestor que utilizan.
Para elixir o mellor tipo de plan de saúde para a súa situación, cómpre comprender as seis formas importantes que poden diferir os plans de saúde e como cada un deles afectaráche.
A continuación, debes saber como os HMOs, PPOs, EPOs e POS planifican cada traballo, en función dos seis puntos de comparación.
Puntos de diferenciación
Os seis xeitos básicos de HMOs, PPOs, EPOs e plans de POS son os seguintes:
- Se vostede está obrigado ou non a ter un médico de atención primaria (PCP)
- Se vostede está obrigado a ter unha referencia para ver un especialista ou obter outros servizos
- Se debes ou non debes pre-autorizar os servizos de coidados de saúde
- Se o plan de saúde pagará ou non o coidado que recibe fóra da súa rede de provedores
- Canto custo compartido vostede é responsable de pagar cando usa o seu seguro de saúde
- Se ten ou non presentar reclamacións de seguros e facer documentos
Como comparan os plans
As regras de seguros de saúde varían de estado a estado e ás veces un plan non se adherirá ríxidamente a un plan de plan típico. Use esta táboa como unha guía xeral, pero lea a letra pequena no Resumo de beneficios e cobertura para cada plan que estás a considerar antes de inscribirte. Desta forma, saberá con certeza o que esperará cada plan e o que pode esperar del.
| Requiere PCP | Require referencias | Require preautorización | Paga por coidado fóra da rede | Compartición de custos | Ten que presentar un documento de reclamación? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Si | Si | Non adoitan ser necesarios. Se é necesario, o PCP o fai. | Non | Normalmente máis baixo | Non |
| POS | Si | Si | Non adoita ser. Se é necesario, PCP probablemente o faga. O coidado fóra da rede pode ter regras diferentes. | Si, pero require a referencia do PCP. | Normalmente inferior na rede, maior para fóra da rede. | Só por reclamacións fóra da rede. |
| EPO | Non | Non | Si | Non | Normalmente máis baixo | Non |
| PPO | Non | Non | Si | Si | Normalmente superior, especialmente para coidados fóra da rede. | Só por reclamacións fóra da rede. |
Requisito do médico
Algúns tipos de seguro de saúde requiren que teña un médico de atención primaria. Nestes plans de saúde, o papel do PCP é tan importante que o plan asignaralle un PCP se non elixe rapidamente un da lista do plan. Os plans HMO e POS requiren un PCP.
Nestes plans, o PCP é o seu médico principal que tamén coordina todos os demais servizos sanitarios. Por exemplo, o seu PCP coordina os servizos que necesita como terapia física ou osíxeno doméstico. El tamén coordina o coidado que recibe dos especialistas.
Porque o seu PCP decide se debe ou non ter que ver un especialista ou ter un tipo específico de atención ou proba de coidados de saúde, nestes plans o seu PCP actúa como gardián que controla o acceso a servizos de asistencia sanitaria especiais.
En plans sen un requisito de PCP, o acceso a servizos especiais pode ser menos problemático, pero ten máis responsabilidade para coordinar o seu coidado. Os plans EPO e PPO non requiren un PCP.
Requisito de referencia
Xeralmente, os plans de saúde que requiren ter un PCP tamén esixen que teña unha derivación do seu PCP antes de ver un especialista ou obter calquera outro tipo de servizo de asistencia sanitaria non emerxente. Requirir unha referencia é a forma da compañía de seguros de saúde de manter os custos baixo control asegurándose de que realmente precisa ver a ese especialista ou obter ese servizo ou proba caro.
Os inconvenientes a este requisito inclúen atrasos en ver un especialista e a posibilidade de non estar de acordo co seu PCP sobre se debe ou non ter que ver un especialista. Ademais, o paciente pode ter custos adicionais debido ao copago necesario para a visita do PCP, así como a visita especializada.
Os beneficios para o requisito inclúen a garantía de que vai ao tipo correcto de especialista e coordinación experta do seu coidado. Se ten moitos especialistas, o seu PCP é consciente do que cada especialista está a facer para vostede e asegúrase de que os tratamentos específicos non sexan contraditorios entre si.
Aínda que é típico que os plans de HMO e POS teñan requisitos de referencia, algúns dos plans de coidados xestionados que tradicionalmente requirían referencias PCP cambiaron a un modelo de "acceso aberto" que permite aos membros ver especialistas dentro da rede do plan sen unha referencia. Así, aínda que hai xeneralidades sobre os plans de coidados xestionados, non hai substituto para ler a letra pequena no seu propio plan ou os plans que está considerando.
Autorización previa
Unha esixencia de preautorización ou autorización previa implica que a compañía de seguros de saúde require que obteña permiso deles para determinados tipos de servizos de coidados de saúde antes de que poida coidar. Se non a obtivo preautorizada, o plan de saúde pode negarse a pagar o servizo.
Os plans de saúde manterán os custos baixo control asegurándose de que realmente necesitan os servizos que está recibindo. Nos plans que esixen que teña un PCP, ese médico é o principal responsable de asegurarse de que realmente precisa dos servizos que está recibindo. Os plans que non requiren un PCP (como os plans EPO e PPO) usan a autorización previa como mecanismo para alcanzar o mesmo obxectivo: o plan de saúde só paga os coidados que son médicamente necesarios.
Os plans diferéncianse en canto aos tipos de servizos que deben preautorizarse, pero case requiren universalmente a preautorización das admisións e cirurxías hospitalarias non hospitalarias. Moitos tamén requiren autorización previa para cousas como resonancia magnética ou CT, medicamentos de receita caros e equipos médicos como osíxeno doméstico e camas hospitalarias.
A preautorización ás veces dáse de xeito rápido e terá a autorización antes de saír da oficina do doutor. Con máis frecuencia, levan uns días. Nalgúns casos, pode levar semanas.
Atención fóra da rede
Os plans HMOs, PPOs, EPOs e POS teñen todas as redes de provedores. Esta rede inclúe médicos, hospitais, laboratorios e outros provedores que teñen un contrato co plan de saúde ou, nalgúns casos, están a traballar no plan de saúde. Os plans diferéncianse se vostede terá cobertura para os servizos de coidados de saúde dos proveedores que non estean na súa rede.
Se ves un médico fóra da rede ou fas a túa proba de sangue nun laboratorio fóra da rede, algúns plans de saúde non pagarán. Estarás atrapado pagando toda a factura polo coidado que obtivo fóra da rede. A excepción a isto é a atención de urxencia. Os plans de atención xestionada abarcarán os coidados de emerxencia recibidos nunha sala de emerxencia fóra da rede sempre que o plan de saúde acepte que a atención foi verdadeiramente necesaria e constituíu unha emerxencia (observe que o proveedor fóra da rede aínda pode levalo por diferenza entre o que cobran e o que paga o asegurador).
Noutros plans, a aseguradora pagará por coidados fóra da rede. Non obstante, terás que pagar unha porcentaxe maior do custo do que tería pagado se recibise a mesma atención na rede.
Independientemente do deseño do plan, os provedores fóra da rede non están obrigados por ningún contrato coa súa compañía de seguros de saúde. Aínda que o seu seguro POS ou PPO paga unha parte do custo, o provedor médico pode facturar a diferenza entre as súas tarifas regulares e o que paga o seu seguro. Se o fan, vostede é o responsable de pagalo. Isto chámase facturación do saldo e é legal na maioría dos estados por coidados fóra da rede, mesmo en situacións de emerxencia.
Comparación de custos
O reparto de custos implica pagar unha porción dos seus propios gastos de coidados de saúde: comparte o custo dos seus coidados de saúde coa súa compañía de seguros de saúde. Os deducións , copagos e coaseguro son todo tipo de repartición de custos.
Os plans de saúde diferéncianse en que tipo e canto comparten os custos que necesitan. Xeralmente, os plans de saúde máis restrictivos recompénsano con requisitos de menor custo compartido, mentres que os plans de saúde máis permisivos esixen que retire unha maior parte da factura a través de deducións máis elevadas, coseguro ou copagamentos.
Pero isto cambiou co paso do tempo. Nos anos 80 e 90, era común ver HMO sen dedución. Hoxe, os plans HMO con deducións de $ 1,000 + son comúns (no mercado individual, as HMO convertéronse nos plans predominantes en moitas áreas e frecuentemente ofrécense con franquicias de $ 5,000 ou máis).
Nos plans que pagan unha porción dos seus custos, cando vexa provedores fóra da rede, as súas acusacións de despacho xeralmente serán un pouco maiores (xeralmente dobres) do que serían se viu aos médicos da rede. Así, por exemplo, se o seu plan ten un deducible de 1.000 dólares, pode ter un deducible de 2.000 dólares para os coidados fóra da rede.
O límite superior do que terá que pagar nos gastos de cargo (incluído o co-seguro) probablemente será considerablemente maior cando saia da rede do seu plan. Tamén é importante darse conta de que algúns plans PPO e POS cambiaron a un límite ilimitado dos seus gastos de bolsillo cando os membros buscan coidados fóra da rede. Isto pode resultar moi caro para os consumidores que non son conscientes de que o límite do plan nos custos directos (tal e como require o ACA) só se aplica dentro da rede de provedores do plan.
Reclamacións de arquivo
Se recibe atención fóra da rede, adoita ser responsable da presentación da documentación de reclamacións coa súa compañía de seguros. Se permaneces na rede, o médico, o hospital, o laboratorio ou outro provedor presentarán as reclamacións necesarias.
En plans que non cobren coidados fóra da rede, normalmente non hai ningunha razón para presentar unha reclamación a menos que recibise atención de emerxencia fóra da rede xa que o asegurador non reembolsará os custos.
Aínda é importante manter un rexistro do que pagou, con todo, xa que poderás deducir os teus gastos médicos na túa declaración (se son máis do 7.5 por cento dos teus ingresos, isto aumentará ata un límite do 10 por cento a partir de 2019 ). Ou, se ten un HSA , pode reembolsarse (no momento ou servizo ou en calquera momento no futuro) con fondos previos á impostos do seu HSA, supoñendo que non deduce os seus gastos médicos na súa declaración (pode Non fagas ambas as dúas, que sería a dobre mergullo).
Como se paga o teu médico
Entender como se paga o seu médico pode alerta-lo a situacións nas que se recomenda máis servizos que o que é necesario ou situacións nas que pode ter que empurrar máis atención do que se está a ofrecer.
Nun HMO, o médico xeralmente é un empregado da HMO ou é pagado por un método chamado capitation . Capitación significa que o médico recibe unha cantidade de diñeiro por mes por cada un dos membros da HMO que está obrigado a coidar. O médico obtén a mesma cantidade de diñeiro para cada membro se ese membro require servizos ese mes ou non.
Aínda que os sistemas de pagos capitados desalenten as probas de ordenación e os tratamentos que non son necesarios, o problema coa capitalización é que non hai moito impulso para ordenar os necesarios . De feito, a práctica máis rendible tería moitos pacientes pero non presta servizos a ningún deles.
En definitiva, os incentivos para proporcionar o coidado necesario nun HMO son un desexo honesto de proporcionar unha boa atención ao paciente, unha diminución nos custos a longo prazo mantendo os membros da HMO saudables, de calidade pública e de clasificación de satisfacción do cliente e da ameaza dunha mala praxe.
En EPOs e PPOs, os médicos normalmente pagan cada vez que prestan un servizo. Canto máis pacientes ven un día, máis diñeiro fan. Ademais, canto máis fai o médico durante cada visita, ou a toma de decisións médicas máis complexas que requira unha visita, máis paga o médico para esa visita. Este tipo de arranxo de pago coñécese como tarifa por servizo.
A desvantaxe dun acordo de pagamento de pago por servizo é que proporciona un incentivo financeiro para que o médico proporcione máis coidado do necesario. Canto máis segue as visitas que necesites, máis diñeiro fai o médico. Ademais, dado que o médico paga máis por visitas complexas, non é sorprendente que os pacientes teñan probas de sangue, raios X e unha longa lista de problemas crónicos.
Debido a que as persoas poden ter máis coidado do que o necesario, os réximes de pagamento de pago por servizo supoñen un incremento nos custos de coidados de saúde e maiores premios de seguro de saúde .
Medicare e Medicaid
Estímase que un 36,7 por cento da poboación estadounidense está inscrito en Medicaid ou en Medicare. Estes son plans de saúde dirixidos polo goberno. Tradicionalmente, o goberno (federal para Medicare, federal e estado para Medicaid) simplemente pagou aos proveedores de coidados de saúde directamente cando os inscritos recibiron coidado.
Pero nas últimas décadas, houbo un cambio cara á atención administrada en Medicaid e Medicare. A partir de 2014, máis de tres cuartas partes dos inscritos de Medicaid estiveron nos plans de coidados xestionados de Medicaid (os contratos estatais con un ou máis plans de saúde, os inscritos así poderían recibir unha tarxeta de identificación Blue Cross Blue Shield, en oposición a unha tarxeta de identificación do estado Programa Medicaid). En 2017, un terzo dos inscritos de Medicare estaban en plans de coidados xestor (Medicare Advantage).
Cal é o mellor?
Depende do cómodo que teña coas restricións e canto estea disposto a pagar. Canto máis un plan de saúde limite a súa liberdade de elección, por exemplo, non pagando os coidados fóra da rede ou o requirente ter unha consulta do seu médico antes de ver un especialista, menos costará xeralmente os premios e no reparto de custos. Canto maior sexa a liberdade de elección que o plan permita, máis probable é que pague por esa liberdade.
O seu traballo é atopar o equilibrio que está máis cómodo con. Se desexa manter os custos baixos e non lles importa as restricións de ter que estar na rede e ter que obter o permiso do seu PCP para ver un especialista, talvez un HMO sexa para ti. Se queres manter os custos baixos, pero pídache que teñas que facer unha consulta para un especialista, considere unha EPO.
Se non che importa pagar máis, tanto nos premios mensuais como nos custos compartidos, un PPO darache tanto a flexibilidade para saír da rede como ver especialistas sen unha referencia. Pero os PPO veñen co traballo extra de ter que pre-autorizar a compañía de seguros por servizos caros e tenden a ser a opción máis cara.
Se está a mercar a súa propia cobertura (a diferenza de obtelo do seu emprego), pode que non teña opcións PPO, xa que os plans de mercado individuais cambiaron cada vez máis ao modelo HMO. E se está recibindo a cobertura do seu emprego, o alcance das opcións do seu plan xeralmente dependerá do tamaño do seu emprego. Os maiores empresarios tenden a ofrecer máis opcións de plan, mentres que un pequeno empresario pode ter un só plan dispoñible para que os empregados acepten ou rexeiten.
Unha palabra de
Practicamente todos os plans de seguro de saúde modernos son plans de coidados xestionados, pero hai unha variación considerable en canto ao tamaño da rede de provedores e os requisitos que teñen os plans para a utilización dos membros.
O resultado final: non hai un tipo de plan de saúde perfecto. Cada un é só un punto de equilibrio diferente entre beneficios e restricións e entre gastar moito menos gastar menos. Entender a diferenza entre PPO, EPO, HMO e POS é o primeiro paso para decidir como escoller o plan de seguro médico que funcionará mellor para vostede e para a súa familia.
> Fontes:
> Congreso.gov. HR1 - Unha lei que prevé a reconciliación con arranxo aos títulos II e V da resolución concorrente sobre o orzamento do exercicio 2018 >. Emitido o 12/22/2017.
> Gaba, Charles. Rexistros de ACA, cobertura de cobertura de saúde para toda a poboación dos Estados Unidos nun único gráfico. Marzo de 2016.
> HealthCare.gov, Plan de seguros médicos e tipos de rede: HMOs, PPOs e máis.
> Kaiser Family Foundation, Medicare Advantage Spotlight 2017: Actualización de mercado de inscrición. Xuño de 2017.
> Fundación Familiar Kaiser, Matriculación Total de Asistencia Xestionada de Medicaid, 2014.