Que esperar cando se une a unha organización de mantemento de saúde
Entender o que é un HMO e como funcionan é fundamental ao elixir un plan de saúde durante a inscrición aberta e ao usar o seu HMO despois de inscribirse.
¿Que é un HMO?
HMO significa organización de mantemento da saúde , un tipo de seguro xestor de coidados de saúde. Como o nome indica, un dos principais obxectivos da HMO é manter os seus membros saudables. O seu HMO preferiría gastar unha pequena cantidade de diñeiro por diante para evitar a enfermidade que moito diñeiro despois tratando de tratalo.
Se xa ten unha condición crónica , o seu HMO intentará xestionar esta condición para que o saiba o máis saudable posible.
A partir de 2016, máis de 92 millóns de estadounidenses tiñan cobertura nun HMO. Isto incluíu persoas en plans de mercado patrocinados por empresarios e individuais, así como persoas en HMOs de Medicare Advantage e Medicaid coidados xestionados HMOs.
Como funciona?
1. Debe ter un médico de atención primaria.
O seu médico de atención primaria , normalmente un médico familiar, internista ou pediatra, será o seu principal médico e coordinará todos os seus coidados. A súa relación co seu médico de atención primaria é moi importante nunha HMO. Asegúrese de sentirse cómodo con el ou facer un cambio. Ten dereito a elixir o seu propio médico de atención primaria mentres el ou ela estea na rede de HMO. Se non elixes un mesmo, a túa aseguradora asignarache unha.
2. O seu médico de atención primaria debe facelo por calquera tratamento especial.
O seu médico de atención primaria será quen decida se necesita ou non outros tipos de atención e debe facer unha referencia para que o reciba. Algúns exemplos son ver un especialista, obter terapia física ou obter equipos médicos como unha cadeira de rodas. Se precisas unha referencia, asegúrate de que os tratamentos, probas e coidados de especialidade que recibes sexan médicamente necesarios.
Sen unha referencia, non ten permiso para estes servizos e a HMO non vai pagar por eles.
O beneficio para este sistema é que os pacientes reciben menos servizos innecesarios. Pero a desvantaxe é que os pacientes teñen que ver varios proveedores (un médico de atención primaria e especialista) e pagar copagos ou outros custos compartidos para cada visita.
3. Debes usar provedores dentro da rede.
Cada HMO ten unha lista de provedores de coidados de saúde que están na súa rede de provedores. Estes proveedores abarcan unha ampla gama de servizos de coidados de saúde que inclúen médicos, especialistas, farmacias, hospitais, laboratorios, instalacións de radiografías e terapeutas de fala. Se recibe atención fóra da rede , a HMO non vai pagar por iso; estarás atrapado pagando toda a factura por ti mesmo .
Accidentamente, obter atención fóra da rede pode ser un erro moi caro cando tes un HMO. Encha unha receita nunha farmacia fóra da rede ou obtén as probas de sangue realizadas polo laboratorio incorrecto e podes estar preso cunha factura por centos ou ata miles de dólares.
É a súa responsabilidade saber cales provedores están na rede co seu HMO. Isto non é moi complicado con un HMO como Kaiser Permanente onde os provedores de rede están todos no mesmo edificio e non vexan a ninguén senón aos pacientes de Kaiser.
Non obstante, se ten un HMO con unha aseguradora como United Healthcare, Aetna ou WellPoint, os seus proveedores dentro da rede non sempre estarán no mesmo lugar e moitas veces verán pacientes que non son membros de HMO. Non podes supoñer que, só porque un laboratorio estea no corredor do consultorio do teu médico, ese laboratorio está dentro da rede co teu HMO. Tes que verificar.
Existen tres excepcións ao requisito de permanecer na rede:
- Verdadeiras urxencias.
- O HMO non ten un proveedor na rede para o servizo especial que precise. Isto é raro. Pero, se lle ocorre, pre-organizar os coidados especiais fóra da rede co HMO: mantén o seu HMO no ciclo.
- Está no medio dun curso complexo de tratamento especial cando se fai membro da HMO, eo seu especialista non forma parte do HMO. A maioría dos HMOs deciden se pode ou non terminar o curso do tratamento co seu médico actual, caso por caso.
4. Os seus requisitos de custo compartido nun HMO adoitan ser baixos.
O custo compartido como deducións , copagos e coaseguro mantense ao mínimo cun HMO. Algúns HMO patrocinados por un empresario non requiren ningún deducible (ou teñen un deducible mínimo) e só requiren un pequeno copago por algúns servizos. Debido á súa baixo custo de compartición e premios baixos, as HMOs son consideradas unha das opcións máis seguras de seguro de saúde.
Non obstante, no mercado individual de seguros de saúde, onde preto do 7 por cento da poboación estadounidense obtivo a súa cobertura en 2016, as HMO tenden a ter deducións moito máis altas e os seus gastos de bolsillo. Nalgúns estados, os únicos plans dispoñibles no mercado individual son os HMOs, con deducións que alcanzan ata varios miles de dólares. Na maioría dos estados, tenden a haber menos opcións dispoñibles no mercado individual en termos de tipos de rede ( HMO, PPO, EPO ou POS ), fronte ao mercado patrocinado por empresarios, onde a elección de deseño de rede permanece máis robusta.
HMO vs. Outros tipos de seguros de saúde
Todos os tipos de seguro de coidados xestor de saúde (que inclúe practicamente toda a cobertura privada en EE. UU.) Teñen algunhas cousas en común. Por exemplo, ningún plan de saúde de coidados xestor pagará por coidados que non sexan médicamente necesarios, e todos os plans de coidados xestor dispoñen de mecanismos para axudalos a descubrir cal é a asistencia médica necesaria e cal é a atención.
Os plans de coidados xestionados como PPOs, EPOs e plans de TPV difiren das HMOs de varias maneiras. Algúns pagan por coidados fóra da rede, e algúns non (todos teñen que facelo, se é realmente unha emerxencia). Algúns teñen requisitos de baixo custo compartidos, mentres que outros teñen deducións fortes e requiren un coaseguro importante. Algúns precisan dun médico de atención primaria, pero outros non.
Podes aprender máis sobre as diferenzas entre os tipos de plans de saúde en HMO, PPO, EPO e POS. Cal é a diferenza e cal é o mellor?
> Fontes:
> Fundación Familiar Kaiser. Cobertura do seguro de saúde da poboación total. 2016.
> K Aiser Family Foundation. Inscrición total da HMO. Xaneiro de 2016.