Cando o seguro de saúde se rexeita a cubrir unha visita de ER
Se acabas de cortar o dedo nunha serra de mesa, é bastante claro que a sala de urxencias debería ser a túa próxima parada. Pero non todas as urxencias son bastante claras.
As salas de urxencia son os lugares máis caros para recibir tratamento médico, polo tanto, para situacións non urxentes, as aseguradoras queren que os seus membros utilicen outros lugares de menor custo, incluídos os centros de atención urxente ou a oficina de atención primaria.
Cando os pacientes usan instalacións non ER, é menos custoso para a aseguradora, e iso transfórmase en custos sanitarios máis baixos e menores primas de seguro para todos. Pero no caso dunha situación que ameaza a vida ou a extremidade, unha sala de emerxencia probablemente será o único lugar que estea debidamente equipado para manexar determinadas situacións.
E o enigma é que a maioría da xente non está formada na medicina de emerxencia, polo que se está en dúbida sobre a gravidade dunha situación médica, erradicar ao lado da precaución (é dicir, dirixirse á sala de emerxencia) en xeral parece ser a solución máis prudente.
Himno crea controversia coas novas regras ER
Na maior parte, as aseguradoras pagan esas viaxes á sala de urxencias. Pero Himno causou polémica con novas regras en Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky (a partir do 1 de xullo de 2017), que cambia o custo das visitas de ER ao paciente se unha revisión da reclamación determina que a situación non era unha emerxencia despois de todo.
Un paciente perfilado por Vox foi á sala de urxencias de Kentucky con debilitamento da dor abdominal e febre. A súa nai, unha ex-enfermeira, aconselloulle ir á sala de urxencias, xa que os seus síntomas estaban asociados coa apendicitis , que se considera unha urxencia médica. Con todo, descubriuse que tiña quistes ováricos, algo que só se identificou despois de que os coidados médicos foran provistos no ER.
Entón, o himno envioulle un proxecto de lei por máis de 12.000 dólares, dicindo que a súa reclamación fora denegada porque utilizara a sala de urxencias para coidados non urxentes. O paciente apelou, observando que non tiña forma de saber que a súa dor non era unha emerxencia ata que os médicos ER o diagnosticaron. Finalmente, despois do seu segundo chamamento (e despois de que o paciente discutise a súa historia con Vox), Anthem pagou o proxecto de lei.
ER facturas moitas veces causan dores de cabeza
As novas regras do Himno probablemente afecten a moitos outros pacientes nos catro estados. Pero as contas médicas sorprendentes desencadeadas por unha viaxe ao ER non son novas.
Algúns estados teñen regras semellantes para as inscricións de Medicaid, con copagos máis altos para o uso non urxente da sala de urxencias (aínda que de acordo coas regras de Medicaid, os copagos aínda son nominais cando se compara co custo da asistencia prestada no ER).
E as persoas que inadvertidamente se atopan nun ER que está fóra da súa rede do plan de seguro pode terminar con contas médicas substanciais, a pesar de que a ACA require plans de saúde non aprobados para cubrir os coidados de urxencia fóra da rede coma se estivese en contacto. rede.
Esas reclamacións foron obxecto de escrutinio durante moito tempo, coas aseguradoras controlan dobremente para asegurar que a atención fose realmente unha emerxencia antes de pagar as contas ER fóra da rede.
E mesmo se a aseguradora paga a reclamación coma se estivese na rede, a ER fóra da rede non está obrigada a aceptar o pagamento da aseguradora como un pago completo, xa que o ER non ten contrato coa aseguradora e pode equilibrar facture o paciente para a porción do proxecto de lei que sobra despois de que a aseguradora paga. Se fose unha instalación na rede, o ER tería que cancelar unha parcela do proxecto de lei, baixo os termos do contrato coa aseguradora. Pero non hai tal requisito para instalacións fóra da rede.
A natureza dos coidados de urxencia dificulta que os pacientes poidan saltar a través de aros de seguros que doutro xeito serían bastante sinxelos.
En situacións de non emerxencia, as persoas adoitan chamar á súa compañía de seguros para solicitar unha autorización previa ou consultar con un médico de atención primaria ou unha liña directa de enfermeiros para ver que atención se recomenda. Pero nunha emerxencia -o que parece ser unha emerxencia, dende a perspectiva do paciente- poden ignorarse esas cousas.
E para a maior parte, así é como debía ser. Se o seu conxuxe está a sufrir un accidente vascular cerebral, non se debe preocupar de chamar á súa compañía de seguros: se supón que chamar ao 911 ou chegar ao ER o máis rápido posible.
Pero cando os consumidores escoitan historias sobre aseguradoras que rexeitan as contas ER porque a aseguradora máis tarde considerou que a situación non era de emerxencia, é comprensiblemente preocupante. O paciente no artigo de Vox observou que, despois da experiencia que tiña coa súa conta de ER e da denegación de Anthem, no futuro vai "á atención primaria e terán que obrigarlle a unha ambulancia á sala de urxencias ".
Comprenda a túa política antes de que sexa unha emerxencia
Canto máis sepa sobre como funciona o seu plan de seguro de saúde, mellor estará preparado para as situacións cando termine necesitando usar a súa cobertura. Entón, o primeiro paso é ler e entender coidadosamente a túa política. As persoas tenden a pegalo nun caixón e esquézanse ata que necesiten usalo, pero non hai tempo para iso nunha situación de emerxencia. Entón, nun momento en que non enfrenta unha necesidade inminente de coidados de saúde, sente a súa política e asegúrese de comprender:
- Os custos deducibles e despachos do seu plan e calquera copagamento que se aplique ás visitas ao ER (ten en conta que algunhas políticas renunciarán ao copago se acaban sendo ingresadas no hospital a través da ER e, en cambio, aplicaranse os cargos o seu deducible: estes son o tipo de cousas que vai querer entender antes de tempo, así que chame á compañía de seguros e fai preguntas se non está seguro de como funciona o seu plan).
- Se o plan cubre os coidados fóra da rede e, se é así, hai un límite nos custos por coidados fóra da rede. Ademais, se hai máis dunha ER na súa área, vai querer determinar cales están na rede do seu plan e que non o son, xa que non é o tipo de cousa que quere preocuparse nunha situación de emerxencia.
- Se o seu plan ten unha regra que produciría unha denegación de reclamación para o uso non urxente do ER. Se é así, familiarízase coa definición da súa aseguradora de emerxencia en caso de non emerxencia. Se as orientacións non parecen claras, chame á súa aseguradora para que leste fale con eles, para que poida entender o que se espera de ti en función do tipo de facilidade que debería utilizar en varias situacións (Himno delineou as directrices na carta que enviaron aos membros en 2017, cando as súas novas regras en Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky entraron en vigor).
- Cales son os requisitos do seu asegurador en materia de autorización previa para os procedementos médicos posteriores que se derivan dunha visita de ER.
¿Que debería facer se obtén un ER Bill inesperado?
Se obtén unha factura maior que o esperado tras unha visita ao ER, acceda á súa aseguradora e asegúrese de comprender todo sobre o proxecto de lei. ¿É unha conta de saldo dun ER fóra da rede? Ou é unha negación de reclamación porque a aseguradora considerou que a súa situación non era de urxencia? O primeiro adoita ser moito máis común, pero tamén é, desgraciadamente, unha situación na que o paciente ten menos recursos.
Se recibiu unha conta de saldo a partir dun ER fóra da rede (é dicir, a súa aseguradora pagou parte da reclamación, pero o ER está facturando polo resto do mesmo e non elimina ningunha das acusacións porque non tes un contrato coa túa aseguradora), hai algunhas cousas que queres facer:
- Consulte co departamento de seguros do seu estado para ver se hai leis ou regulamentos de protección do consumidor no seu estado que cobren a facturación do saldo en situacións de emerxencia. Non hai ningunha regulación federal que impida a facturación do saldo de provedores fóra da rede, pero algúns estados abordaron o problema .
- Se non hai nada que o seu estado poida facer, diríxese directamente ao ER fóra da rede e ver se negociarán contigo. Poden estar dispostos a aceptar un importe menor como pago total.
Se recibiu un aviso de que a súa reclamación foi denegada porque a aseguradora determinou que a súa situación non era unha emerxencia (e cres que foi, de feito, unha situación de emerxencia ou polo menos unha na que unha persoa prudente o consideraría unha emerxencia), ten máis liberdade en termos do proceso de apelacións:
- Se o seu plan non é avaliado, o ACA garante o dereito a un proceso de recurso interno, e se a aseguradora aínda nega a súa reclamación, tamén ten acceso a unha revisión externa por un terceiro independente (aquí hai un resumo de como os recursos traballos de proceso).
- Pode comezar iniciando o proceso de apelación interna coa súa aseguradora e tamén ao chegar ao departamento de seguros do seu estado para ver se teñen algunha orientación para vostede.
- Fai un seguimento do que ocorre durante o proceso de apelacións, incluídos os nomes das persoas coas que falas e as comunicacións que recibe da túa aseguradora. Tamén quererá manter o hospital no circuíto, xa que poden ter que enviar información adicional á compañía de seguros para demostrar que a súa situación garante a viaxe ao ER.
- Se os recursos internos e externos non teñen éxito, quererá abordar a situación co hospital. Poden estar dispostos a reducir o seu proxecto de lei ou configurar un plan de pagamento manexable.
Controversia ao redor das contas de sorpresa ER
A noticia das novas directrices de Anthem en Georgia, Indiana, Missouri e Kentucky foi coñecida por un clamor de pacientes e defensores do consumidor. O Colexio Americano de Médicos de Urxencia volveu con un vídeo creado para resaltar os defectos nun sistema que esencialmente compara aos pacientes co entendemento do que é e non é unha emerxencia, cando algunhas situacións simplemente non poden ser avaliadas sen executar probas.
Hymn dixo que o seu enfoque está baseado na linguaxe que xa estaba nos seus contratos e que a norma de "laico prudente" sempre se usou pero agora está sendo executada (é dicir, se un "laico prudente" considéraa unha emerxencia, entón é unha emerxencia). Pero claro, este é un movemento controvertido. Os pacientes, os provedores médicos e os defensores dos consumidores temen que a práctica se poida estender a máis aseguradoras, deixando aos pacientes con indecisión (nun momento moi inoportuno) sobre se buscar coidados no ER, obtendo resultados de saúde potencialmente máis pobres. Pero o Himno, e quizais outras aseguradoras a seguir, están enfocadas en rehacer o custo da asistencia sanitaria, unha tarefa que prácticamente todos coinciden é necesaria, pero poucos están de acordo en como realizar.
E aínda que as denegacións de reclamacións para o uso retroactivo de non emerxencia do ER están a xerar confusión e preocupación, a cuestión das contas médicas sorprendentes tras unha visita ao ER foi un problema continuo que antecede a nova política de Anthem. Os estados individuais traballaron para resolver o problema nalgúns casos, pero segue sendo un problema en moitas áreas do país.
Aínda que as solucións parecen obvias cando se mira desde a perspectiva dun defensor do paciente ou do consumidor, é un desafío para todos os interesados a bordo. Polo momento, os consumidores deben entender o máximo que poden sobre a forma en que funcionan a súa cobertura e cales son os seus dereitos de apelación se se atopan cunha factura inesperada despois dunha visita ao ER.
> Fontes:
> Colexio Estadounidense de Médicos de Urxencia. Médicos de emerxencia Expoñen a política nociva de atención de emerxencia de Anthem co novo vídeo. 17 de xaneiro de 2018.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Reclamacións internas e recursos e revisión do proceso de revisión externa. 12 de abril de 2017.
> Asociación Nacional de Comisarios de Seguros, Mapa: Estados e Xurisdicións.
> Pollitz, Karen. Fundación Familiar Kaiser. Contas médicas de sorpresa. 17 de marzo de 2016.