Por que a inscrición do plan de saúde está limitada ao período de inscrición aberta
Intentou rexistrarte para o seguro de saúde só para que che digan que non tes permiso para mercar seguro de saúde ata a inscrición aberta ? Se vai a un concesionario de vehículos para comprar un coche, o concesionario non se rexeitará a venderlle un coche ata o próximo mes de novembro. Pero as compañías de seguros de saúde non lle permitirán inscribirse no seguro de saúde cando o desexe, se estás a mercar un plan de saúde en intercambios de seguros médicos da Accidente de Atención Médica , inscríbete a través do teu empregador ou inscríbete en Medicare .
Os plans de saúde limitan a inscrición no período de inscrición aberto para evitar a selección adversa . A selección adversa ocorre cando as persoas enfermas apúntanse para o seguro de saúde, pero as persoas saudables non o fan. Ela mellora a cantidade de risco que un plan de saúde ten cando aseguradou a alguén, polo que toda a industria do seguro de saúde intenta impedilo.
Como funciona Selección adversa
Unha compañía de seguros de saúde só pode existir se ten máis diñeiro en premios cada ano que paga en reclamacións . Para que isto ocorre, necesita membros máis sans que os membros doente.
Aquí tes un exemplo simplificado. Digamos que cada membro do plan de saúde paga $ 6,000 por ano para o seguro de saúde. Para cada membro que necesita un transplante de medula ósea de $ 400,000 ese ano, debe haber 67 membros que paguen os premios durante todo o ano sen ter unha única reclamación. (67 X $ 6,000 = $ 402,000). A compañía de seguros de saúde utiliza os premios dos 67 membros que non precisaban ningún coidado para pagar as contas médicas para un membro que necesitaba moita atención.
Por que a selección adversa é mala para todos
Todo o sistema caería desmoronado se todas as persoas saudables pensaban por si mesmos: "¿Por que debo pagar $ 6,000 por ano para o seguro de saúde? Estou saudable. Eu só vou a aforrar $ 6,000 e agardar a que estea enfermo para mercar un seguro de saúde. "Entón, só os enfermos, as persoas cuxas reclamacións totalizar máis que os seus premios, rexistraríanse no seguro de saúde.
O plan de saúde non tería diñeiro suficiente en premios para pagar todas as reclamacións. Se isto ocorreu, o plan de saúde tería dúas opcións: saír da empresa ou aumentar os premios.
Se sae do negocio, iso é malo para todos. Todos tiñamos menos opcións dispoñibles cando compras seguro de saúde e non haberá menos competencia. Moitas compañías de seguros de saúde que compiten por empresas teñen menos incentivos para que os plans de saúde poidan ofrecer un bo servizo ao cliente e menos incentivos para que poidan manter premios baixos para atraer clientes.
Se aumenta os premios, iso tamén é malo para todos. Todos teriamos que pagar máis por un seguro de saúde. Como os premios aumentaron, as persoas saudas terían máis probabilidades de pensar a si mesmos: "Por que pagar tanto para o seguro de saúde? Eu só vou esperar ata que estea enfermo e logo inscribirme nun plan de saúde ". Isto faría que as taxas de premio suban en espiral ata que ninguén poida pagar un seguro de saúde.
Como as aseguradoras sanitarias impiden a selección adversa
As aseguradoras de saúde non poden evitar totalmente a selección adversa, pero poden facelo menos propensas limitando cando pode rexistrarse no seguro de saúde só unha vez ao ano. Un período de inscrición aberto permite que todos os que queiran matricularse nun plan de saúde fagan isto, pero tamén impide que as persoas saudables pensen: "Eu só vou esperar ata que estea enfermo por comprar un seguro de saúde". A non ser que reciban simplemente enfermos durante o período de inscrición anual aberto, estarán fóra de sorte e non poderán inscribirse no seguro de saúde cando estean enfermos.
Outra técnica que desencoraxa a selección adversa é o curto período de espera entre a inscrición aberta ea data de inicio da cobertura de seguro de saúde. Por exemplo, se rexistrarte para o seguro de saúde durante a inscrición aberta de outono, a túa cobertura xeralmente comeza o 1 de xaneiro. Isto evita que a xente se inscriba no seguro de saúde no camiño cara ao hospital, coa esperanza de que o seu novo plan de saúde poida levar a factura pola súa hospitalización.
Ademais, a Lei de coidados accesibles pretende diminuír a selección adversa ao mandar que todos teñan seguro de saúde ou paguen unha multa .
Excepcións para a inscrición aberta
Existen algunhas excepcións que permiten ás persoas inscribirse no seguro de saúde fóra da inscrición aberta.
- O período de elegibilidade inicial.
- Un período especial de inscrición .
- Medicaid e CHIP.
- Nativos americanos .
Un período de elegibilidade inicial acontece cando se fai elixible para o seguro de saúde no traballo, normalmente un mes ou dous despois de que o contraten. Este período de elegibilidade inicial probablemente non coincida coa inscrición aberta porque as persoas son contratadas durante todo o ano. Non obstante, o período inicial de subvencións é limitado; Se non se rexistra durante unha xanela de oportunidades específica cando se fai pública a cobertura, terá que esperar ata o próximo período de inscrición aberto.
Tamén terá un período de sete meses de elegibilidade inicial para Medicare cando cumpra 65. Se non se rexistra durante o seu período inicial de subvencións, non só terá que esperar ata o seguinte período de inscrición xeral anual. tamén será penalizado con premios superiores.
Un período de inscrición especial desencadéase por determinados eventos vitais como casarse ou divorciarse, ter un bebé, perder o seu seguro médico ou saír da área de servizo do seu plan de saúde. Cando se activa unha matrícula especial, tes unha xanela de oportunidade, xeralmente de 30 a 60 días, para cambiar o teu plan de saúde actual ou rexistrarte para un novo plan. Se perde esta xanela de oportunidade, terá que esperar ata o próximo período de inscrición aberto.
Nótese que o mercado individual non tiña períodos de inscrición especiais antes de 2014, pero agora ten períodos de inscrición especiais que son xeralmente similares aos que se aplican ao seguro de saúde patrocinado por empresarios. O mercado individual non utilizou períodos de inscrición especiais (ou períodos de inscrición abertos) antes de 2014 porque a xente podería inscribirse cando queiran ... pero a compensación foi que en todos menos algúns estados, a subvencionabilidad no mercado individual dependía do teu historial médico. As aseguradoras rexeitarían as solicitudes por completo (ou excluían as condicións preexistentes) se a xente intentou inscribirse ou cambiar de planos despois de sufrir unha condición médica.
Agora que a cobertura está garantida: o problema no mercado individual (só o xeito en que os empregados son aptos para o plan de saúde do seu empregador), o mercado individual utiliza inscrición aberta e períodos de inscrición especiais como o seguro de saúde patrocinado por un empresario.
Medicaid, o programa de asistencia social baseado no estado que proporciona cobertura de saúde aos residentes de baixos ingresos, é diferente doutros tipos de seguro de saúde xa que non limita a matrícula a determinados momentos do ano. En cambio, limita a inscrición só ás persoas que cumpren os seus ingresos estritos e con outros criterios de elixibilidade. Se cualifica para Medicaid, pode inscribirse en calquera época do ano. O mesmo é o caso de CHIP ( Programa de seguro de saúde infantil ).
Medicaid non obtén o seu diñeiro de cobrar premios mensuais aos destinatarios de Medicaid. En cambio, está financiado por impostos estatais e federais. Unha vez que a maioría dos destinatarios de Medicaid non pagan premios, hai poucos riscos de selección adversa debido a persoas saudables que intentan aforrar premios.
> Fontes:
> Cornell Law School. Instituto de Información Legal. 45 CFR 155.420 Períodos de inscrición especiais.
> Fundación Familiar Kaiser. Reformas do mercado de seguros de saúde: problema garantido . Xuño de 2012.
> Norris, Louise. Guía para períodos de inscrición especiais no mercado individual. Febreiro de 2017.