Os erros na codificación poden custarlle cartos
Os códigos de seguro son utilizados polo seu plan de saúde para tomar decisións sobre canto pagar ao seu médico e outros proveedores de asistencia sanitaria. Normalmente, verá estes códigos na súa Explicación de beneficios e contas médicas.
Unha Explicación de Beneficios (EOB) é un formulario ou documento que pode ser enviado pola súa compañía de seguros varias semanas ou meses despois de ter un servizo médico que foi pagado pola compañía de seguros.
O teu EOB é unha ventá no teu historial de facturación médica. Repárelo con atención para asegurarse de que realmente recibiu o servizo que se cobra, o importe que recibiu o seu médico ea súa parte son correctos e que o seu diagnóstico e procedemento están correctamente listados e codificados.
Importancia dos códigos de seguros
EOBs, formularios de reclamacións de seguro e contas médicas do seu médico ou hospital poden ser difíciles de entender debido ao uso de códigos para describir os servizos realizados eo seu diagnóstico. Estes códigos úsanse a miúdo en lugar do inglés simple e pode ser útil para vostede aprender sobre estes códigos, especialmente se ten un ou máis problemas de saúde crónicos.
Por exemplo, millóns de estadounidenses teñen diabetes tipo 2 xunto con presión alta e colesterol alto. Este grupo de persoas probablemente terá máis servizos de saúde que o americano medio e, polo tanto, necesitará revisar máis EOBs e contas médicas.
Sistemas de codificación
Os plans de saúde, compañías de facturación médica e provedores de servizos sanitarios utilizan tres sistemas de codificación diferentes. Estes códigos foron desenvolvidos para asegurarse de que hai un xeito coherente e fiable para as compañías de seguros de saúde para procesar as reclamacións dos prestadores de asistencia sanitaria e pagar os servizos sanitarios.
Terminoloxía procesual actual
Os médicos utilizan códigos de Terminoloxía procesual (CPT) actuais para describir os servizos que prestan. O seu médico non será pagado polo seu plan de saúde a non ser que se indique un código CPT no formulario de reclamación.
Os códigos CPT son desenvolvidos e actualizados pola American Medical Association (AMA). Desafortunadamente, a AMA non ofrece acceso aberto aos códigos CPT. As factorías médicas que utilizan os códigos deben adquirir libros de codificación ou o acceso en liña aos códigos da AMA.
O sitio AMA permítelle buscar un código ou o nome dun procedemento. Non obstante, a organización limítate a non máis de 5 procuras ao día (debes crear unha conta e iniciar sesión para poder usar a función de busca). Ademais, o médico pode ter unha folla (chamada forma de encontro ou "superbill") que enumera os códigos CPT e diagnóstico máis comúns utilizados no seu escritorio. O seu médico pode compartir este formulario contigo.
Algúns exemplos de códigos CPT son:
- 99201 - oficina ou outra visita ambulatoria para a avaliación e xestión dun novo paciente
- 93000 - electrocardiograma
- 36415 - recollida de sangue venoso por venopunción (debuxo de sangue)
Sistema de codificación de procedemento común de asistencia sanitaria
O sistema de codificación de procedementos comúns de saúde (HCPCS) é o sistema de codificación usado por Medicare.
Os códigos HCPCS de nivel I son os mesmos que os códigos CPT da American Medical Association.
Medicare tamén mantén un conxunto de códigos coñecidos como HCPCS Level II. Estes códigos usan para identificar produtos, subministracións e servizos que non están incluídos nos códigos CPT, como os servizos de ambulancia e equipos médicos duradeiros (cadeiras de rodas e camas de hospital), próteses, ortésicos e materiais que se usan fóra da oficina do seu médico.
Algúns exemplos de códigos HCPCS de Nivel II son:
- L4386 - splint andaluz
- E0605 - vaporizador
- E0455 - carpa de osíxeno
Os Centros para os servizos de Medicare e Medicaid mantén un sitio web onde a información actualizada do código HCPCS está dispoñible para o público.
Clasificación internacional de enfermidades
O terceiro sistema de codificación é a Clasificación Internacional de Enfermidades, ou códigos ICD. Estes códigos, desenvolvidos pola Organización Mundial da Saúde (OMS), identifican a súa condición de saúde ou diagnóstico. Os códigos ICD adoitan usarse en combinación cos códigos CPT para asegurarse de que a súa condición de saúde e os servizos que recibiu coinciden.
Por exemplo, se o seu diagnóstico é bronquite eo seu médico ordenou unha radiografía do nocello, é probable que non se pague a radiografía porque non está relacionada coa bronquite. Non obstante, unha radiografía de tórax é adecuada e reembolsaríase.
Algúns exemplos de códigos ICD-10 son:
- E66.0 - obesidade debido ao exceso de calorías
- F32.0 - depresión suave
- S93.4 - tobillo esguincido
Unha lista completa de códigos de diagnóstico (coñecida como ICD-10) está dispoñible para descargar desde o sitio web de CMS, e ICD10data.com fai que sexa bastante sinxelo buscar varios códigos.
Os Estados Unidos pasaron dos códigos ICD-9 a ICD-10 en 2015, pero o resto dos sistemas modernos de atención sanitaria implementaron ICD-10 moitos anos antes. Os códigos CPT continúan sendo utilizados xunto cos códigos ICD-10 (ambos se presentan en reclamacións médicas), porque os códigos CPT son para a facturación, mentres que os códigos ICD-10 son para documentar os diagnósticos.
Erros de codificación
Usar os tres sistemas de codificación pode ser pesado para un médico practicante e persoal ocupado do hospital e é fácil de entender por que se producen os erros de codificación. Porque o seu plan de saúde usa os códigos para tomar decisións sobre o que debe pagar o seu médico e outros provedores de coidados de saúde, os erros poden custarlle cartos.
Un código incorrecto pode etiquetalo cunha condición relacionada coa saúde que non ten (aínda hai dúbidas de que as condicións preexistentes poden volver a ser un obstáculo para obter cobertura médica nos esforzos de reforma do coidado da saúde do GOP), causar un pagamento excesivo ao seu médico. e pode aumentar os seus gastos de bolsillo , ou o seu plan de saúde pode negar a súa reclamación e non pagar nada. É posible que o médico, a sala de emerxencia ou o hospital poidan diagnosticar os servizos que recibiu, codificando o diagnóstico incorrecto ou os procedementos incorrectos. Aínda erros tipográficos simples poden ter consecuencias significativas.
Por exemplo: Doug M. caeu mentres corría. Debido á dor no seu nocello, foi á súa sala de urxencia local. Despois de ter unha radiografía no seu nocello, o médico do ER diagnosticou un tobillo esvarado e enviou a Doug a descansar. Varias semanas despois, Doug recibiu unha factura do hospital por máis de 500 dólares para a radiografía do nocello. Cando chegou o seu EOB, notou que o seu plan de saúde negara a reclamación de raios X.
Doug chamou o seu plan de saúde. Levou un tempo para corrixir un erro feito polo vendedor de facturación na sala de emerxencia. Ela colocou accidentalmente un número incorrecto no código de diagnóstico de Doug, cambiando S93.4 (esguince no tobillo) a S53.4 (cóbado esguincido). O plan de saúde de Doug negou a reclamación porque unha radiografía do nocello non é unha proba que se realiza cando alguén ten unha lesión no cóbado.
Hai varios pasos no proceso de cubrir e presentar unha reclamación médica. Ao longo do camiño, os humanos e as computadoras involucradas no proceso poden cometer erros. Se a súa reclamación foi denegada, non se esqueza de chamar tanto a oficina do seu médico como o seu plan de saúde.
> Fontes:
> Asociación Médica Americana. Atopar recursos de codificación.
> Bohnett, Charlotte. WebPT. 8 cousas que debes saber agora sobre ICD-10. Xullo de 2013.
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid. Actualización trimestral de HCPCS.
> ICD10data.com. Referencia de codificación médica gratuíta da Web 2018 ICD-10-CM / PCS.