A facturación de saldo ocorre despois de que pagou o deducible , o co-seguro ou o copago e a compañía de seguros tamén pagou todo o que está obrigado a pagar cara á súa factura médica. Se aínda hai un saldo debido a ese proxecto de lei e o médico ou o hospital esperan que pague ese saldo, está a pagar o saldo.
A facturación de saldo é legal ou non?
Ás veces é legal, e ás veces non o é; depende das circunstancias e as leis de seguro do seu estado.
A facturación de saldo é xeralmente ilegal :
- Cando ten Medicare e está a usar un proveedor de coidados de saúde que acepta a asignación de Medicare.
- Cando ten Medicaid eo seu provedor de coidados de saúde ten un acordo con Medicaid.
- Cando o seu médico ou hospital ten un contrato co seu plan de saúde e está facturando máis do que o contrato permite.
En cada un destes casos, o acordo entre o coidado da saúde e Medicare, Medicaid ou a súa compañía de seguros inclúe unha cláusula que prohibe a facturación do saldo. Por exemplo, cando un hospital se rexistrar con Medicare para ver os pacientes de Medicare, debe aceptar a tarifa negociada de Medicare, incluído o seu pagamento deducible, como pago completo. Isto chámase aceptar a asignación de Medicare .
A facturación balanza xeralmente é legal :
- Cando estea a usar un proveedor de coidados de saúde que non ten unha relación ou contrato coa súa aseguradora, Medicare ou Medicaid. Isto é común nas prácticas médicas do conserxaría e tamén é o caso se buscas coidados fóra da túa rede de plan de seguro de saúde. O seu plan pode abarcar algúns custos fóra da rede, pero o proveedor fóra da rede non está obrigado a aceptar o pago da súa aseguradora como un pago integral; poden enviarlle unha factura polo resto dos gastos, aínda que sexa máis que o copago ou deducible fóra da rede do seu plan.
- Cando obteña servizos que non están cubertos pola túa póliza de seguro de saúde, mesmo se recibes os servizos dun provedor que teña un contrato co teu plan de saúde. Esta situación é común nos procedementos cosméticos que non son médicamente necesarios. Neste caso, será responsable da factura enteira.
Dado que o estado de seguro médico está regulado por cada estado, a lexislación do estado pode afectar se a facturación do saldo é legal ou non. Algúns estados teñen leis específicas sobre a facturación do saldo que difieren dos principios básicos anteriores. Máis información sobre as leis estatais sobre a facturación do saldo da Kaiser Family Foundation.
Como funciona a facturación de saldo
Cando recibe atención dun médico, hospital ou outro proveedor de asistencia sanitaria que non forma parte da rede de provedores do seu asegurador (ou, se ten Medicare, dun provedor que non acepta a asignación de Medicare), o médico pode cobra todo o que el ou ela queiras cobralo. Unha vez que a compañía de seguros non negociou taxas con ese provedor, el ou ela non está obrigado por un contrato co seu plan de saúde.
Se a súa compañía de seguros de saúde acepta pagar unha porcentaxe do seu coidado fóra da rede , o plan de saúde non paga unha porcentaxe do que realmente cobra . En vez diso, paga unha porcentaxe do que di que debería ser facturada, tamén coñecido como un valor razoable e habitual . Como podes supoñer, o importe razoable e habitual adoita ser inferior ao importe que factura. A conta de saldo provén da brecha entre o que di o asegurador é razoable e habitual, e o que o médico ou o hospital realmente cobra.
A continuación móstrase un exemplo de hospitalización con coassurance do 20% para hospitalización na rede e coaseguro do 40% para hospitalización fóra da rede:
| Hospital na rede (20% coseguro) | Hospital fóra de rede (40% coseguro) con saldo de factura | |
| As cargas do hospital | 60.000 dólares | 60.000 dólares |
| A aseguradora negocia unha taxa de desconto de | $ 40.000 | Non hai desconto porque este hospital está fóra da rede |
| Razón razoable e habitual do asegurador | 45.000 dólares | |
| Asegurador paga | $ 32,000 (o 80% da taxa de desconto de $ 40,000) | $ 27,000 (60% da taxa razoable e habitual de $ 45,000) |
| Paga coseguro de | $ 8,000 (20% de $ 40,000) | $ 18.000 (40% de 45.000 dólares) |
| Saldo importe facturado | $ 0 | $ 15,000 (O proxecto orixinal do hospital menos os pagamentos de seguro e de co-seguro) |
| Cando se paga íntegro, paga | $ 8,000 | $ 33,000 (O seu co-seguro máis o saldo restante). |
Cando ocorre a facturación de saldo?
Nos Estados Unidos, a facturación do saldo xeralmente ocorre cando recibe atención dun médico ou hospital que non forma parte da rede de proveedores da compañía de seguros de saúde ou non acepta a asignación de Medicare.
Sorpresa Facturación de saldo: provedores fóra da rede que traballan en instalacións na rede
Isto pode ocorrer inesperadamente, mesmo cando intentas permanecer na rede. Por exemplo, vai a un hospital na rede, pero o radiólogo que le os seus radiografías non está na rede. A factura do hospital reflicte a taxa dentro da rede e non está suxeita á facturación do saldo, pero o radiólogo, xa que non ten un contrato coa súa aseguradora, pode cobrar o que queira e é libre de equilibrar a factura. Situacións semellantes xorden con:
- Anestesiologistas
- Patólogos (laboratorios de laboratorio)
- Neonatoloxía (médicos para neonatos)
- Intensivistas (médicos especializados en pacientes con UCI)
- Hospitalistas (médicos que se especializado en pacientes hospitalizados)
- Radiólogos (médicos que interpretan radiografías e escaneos)
- Médicos ER
- Provedores de equipos médicos duradeiros (é dicir, a empresa que ofrece as muletas, tirantes, cadeiras de rodas, etc. que a xente necesita despois dun procedemento médico)
- Servizos recibidos dun provedor elixido por outra persoa. Isto pode ocorrer cando ten un antecedentes ou unha biópsia feita no consultorio do seu médico, ou o sangue extraído pola enfermeira de saúde. Se o seu médico ou enfermeira envía o espécime a un laboratorio fóra da rede, ese laboratorio pode equilibrar a factura.
Estas situacións de facturación de saldo "sorprendentes" son particularmente irritantes para os pacientes, que adoitan crer que sempre que seleccionen unha instalación médica na rede, todos os seus coidados serán cubertos polos termos da rede no seu plan de saúde. Para solucionar esta situación, varios estados promulgaron regras de protección ao consumidor que limitan a facturación da balanza de sorpresa (é importante notar que as regras estatais só se aplican só aos plans de saúde regulados polo estado). Os plans autosegurados, que son os que utilizan os máis grandes empresarios, están regulados por lei federal, baixo ERISA):
- Arizona promulgou o Bill Senado 1441 en 2017. Terá efecto en 2019 e permitirá que os pacientes que reciban unha conta de saldo de sorpresa (dun provedor fóra da rede que realizou servizos nunha instalación na rede) de $ 1,000 ou máis para buscar arbitraxe. O proceso de arbitraxe resolverá en última instancia o problema entre o proveedor médico ea compañía aseguradora, absolvendo así ao paciente a responsabilidade polo saldo.
- Nova York protexeu aos pacientes da facturación da balanza de sorpresa desde o 2015.
- California promulgou a AB72 en 2016; aplícase aos plans emitidos ou renovados en ou despois do 1 de xullo de 2017 e impide que os pacientes teñan que pagar cargas fóra da rede por asistencia recibida en instalacións na rede.
- A Florida promulgou a HB221 en 2016. A lexislación protexe aos pacientes da facturación da balanza de sorpresa en situacións de emerxencia e en situacións en que o paciente busca coidar nunha instalación na rede e despois é tratada, sen outra opción, por un provedor fóra da rede dentro do facilidade.
- Maryland, Illinois e Connecticut tamén teñen regulamentos que protexen aos consumidores da facturación da balanza de sorpresa. Moitos outros estados teñen protexencias parciais.
A facturación de saldo non adoita suceder cos provedores ou fornecedores da rede que acepten a asignación de Medicare porque, se equilibran a factura, están a violar os termos do seu contrato coa súa aseguradora ou con Medicare. Pódense perder o contrato, afrontar multas, sufrir penas severas e mesmo afrontar cargos criminais nalgúns casos.
Unha excepción a isto ocorre cando está a usar un fornecedor na rede, pero está a recibir un servizo que non está cuberto polo seu seguro de saúde. Unha vez que unha aseguradora non negocia os tipos de servizos que non abarca, non está protexido por ese desconto negociado por asegurador. O provedor pode cargar o que queira que desexe e vostede é responsable da factura enteira.
Se estás a pagar por saldo
Se recibiu unha conta de saldo ou está considerando obter servizos de asistencia sanitaria que redundarán nunha conta de saldo, ten algunhas opcións sobre como manexar a situación. Aprende cales son as opcións e cales son as estratexias que podes usar para xestionar a facturación do saldo en " Balance Billing-Como manipularlo, que facer ".
> Fontes:
> Fondo da Commonwealth. Facturación de saldo por provedores de coidados de saúde: avaliar as proteccións dos consumidores en todos os estados
> Departamento de Traballo dos Estados Unidos. Lei de seguridade de ingresos por xubilación dos traballadores.