Pode haber momentos nos que un fornecedor fóra da rede é necesario
Un provedor fóra da rede é aquel que non contratou coa súa compañía de seguros para o reembolso a un ritmo negociado. Algúns plans de saúde, como HMOs , non reintegran a todos os provedores fóra da rede, o que significa que, como paciente, sería o responsable do importe total que cobra o seu médico. Outros plans de saúde ofrecen cobertura para os provedores fóra da rede, pero a súa responsabilidade do paciente sería maior do que sería se estivesen vendo un proveedor na rede.
Razóns para escoller atención sanitaria fóra de rede
Aínda que inicialmente pode custarlle máis cartos, pode que haxa momentos nos que poida que sexa necesario, ou mesmo aconsellable, utilizar un provedor fóra da rede.
Ás veces non ten opción, ou só ten sentido elixir un provedor de asistencia sanitaria non comercial. A continuación móstranse unha lista dos escenarios nos que pode apelar a cobertura dentro da rede ou pode ser concedida automaticamente:
Urxencias: nunha situación urxente, debes buscar a axuda máis próxima dispoñible. A Lei de coidados de baixo custo require que as aseguradoras poidan cubrir a atención de urxencias coma se estivesen na rede, independentemente de se a asistencia urxente se obtén nunha instalación na rede ou fóra da rede. Non obstante, a sala de emerxencia fóra da rede e os médicos aínda poden enviarlle unha conta de saldo e a conta de saldo non está restrinxida pola ACA (aínda que algúns estados restrinxiron ). Se non é realmente unha emerxencia, a súa visita non se procesará como tratamento na rede; debes ir a un provedor cuberto.
Coidado especializado: se ten unha enfermidade rara para a que ningún especialista está incluído no seu plan, o coidado fóra da rede pode ser crucial.
Os provedores cambiantes poñerían en perigo a súa saúde: se está no medio do tratamento para problemas graves ou de final de vida, eo seu fornecedor sae da rede, é posible que teña o mellor interese continuar coa atención saíndo da rede.
Pode apelar para continuar a cobertura na rede, só por un período de tempo ou por un número determinado de visitas.
Atención fóra da cidade: se precisa atención médica cando está lonxe de casa, pode que teña que saír da rede, pero algunhas aseguradoras manexarán a súa visita a un provedor non participante coma se estivesen en rede. Non obstante, os provedores dentro da rede poden estar dispoñibles. Se non se trata dunha emerxencia, é mellor contactar co seu asegurador primeiro para descubrir.
Problemas de proximidade: A ACA require que as aseguradoras manteñan redes proveedoras que sexan adecuadas en función da distancia e do tempo que os membros teñen que viaxar para chegar a un proveedor médico, pero as directrices en función do que é adecuado varían dun estado a outro. Se vive nunha zona rural e non hai acceso realista a un proveedor da rede na súa área, a súa saúde continua pode depender de usar un médico non participante. Nestes casos, pode ser capaz de apelar para obter cobertura para un provedor fóra da rede na súa área.
Desastres naturais: as inundacións, os incendios xeneralizados, os furacáns e os tornados poden destruír as instalacións médicas e forzar a xente a evacuar a outras áreas nas que deben buscar atención médica. Ás veces, estes pacientes poden optar a taxas dentro da rede como parte dunha declaración de emerxencia polo goberno estatal ou federal.
O fornecedor fóra da rede aínda pode enviarlle unha factura
É importante notar que mesmo se a súa compañía de seguros trata os seus coidados fóra da rede coma se estivese na rede, a lei federal non require que o proveedor fóra da rede acepte o pago da compañía de seguros como un pago completo.
Por exemplo, digamos que a súa compañía de seguros ten unha taxa " razoable e habitual " de $ 500 por un determinado procedemento e xa coñeceu a súa franquía deducible. Entón acaba nunha situación en que un proveedor fóra da rede realiza o procedemento, pero é un dos escenarios descritos anteriormente e a súa aseguradora acepta pagar os 500 dólares.
Pero se o provedor fóra da rede cobra 800 dólares, aínda poden enviarlle unha factura por outros $ 300.
Isto chámase facturación do saldo e é xeralmente legal se o provedor non está na rede do seu plan de saúde.
Algúns estados abordaron este problema por algúns escenarios, incluíndo Florida (provedores fóra da rede que traballan en hospitais da rede) e Nova York (situacións de emerxencia). Pero, en xeral, a facturación do saldo aínda é un problema cando os pacientes reciben coidado fóra da rede da súa aseguradora.
> Fontes:
> Centros de servizos de Medicare e Medicaid, Centro de Información ao Consumidor e Supervisión de Seguros. Preguntas frecuentes sobre a aplicación da Lei de coidados accesibles, 1. Establecer servizos de emerxencia fóra da rede.
> Fondo da Commonwealth. Facturación de saldo por provedores: avaliar as proteccións dos consumidores en todos os estados . 2017.
> Instituto Urbano. Fundación Robert Wood Johnson. Asegurar o cumprimento dos estándares de adecuación de rede: leccións de catro estados . Marzo de 2017.