A revisión de utilización é o proceso de asegurar que os servizos de coidados de saúde sexan utilizados de forma adecuada. O obxectivo da revisión de uso é asegurarse de que os pacientes coidan o coidado que necesitan, que se administra a través de métodos comprobados, proporcionados por un proveedor de coidados de saúde axeitado e entregado nunha configuración adecuada. Isto debería xerar un coidado de alta calidade administrado o máis económicamente posible.
Quen fai uso da revisión?
O UR está feito por compañías de seguros de saúde, pero tamén por hospitais, compañías de saúde na casa e moitos outros tipos de prestadores de servizos de saúde. Pódese facer mentres se lle dá o coidado, coñecido como UR concorrente, ou despois de completar o coidado, coñecido como UR retrospectiva.
UR é frecuentemente, pero non sempre, feita por enfermeiras. Normalmente, as enfermeiras teñen protocolos que definen o que é o coidado de alta calidade e quen e en que contexto debería administrarse. As enfermeiras UR en hospitais e empresas de saúde na casa traballan en estreita colaboración coas súas compañeiras enfermeiras UR nas compañías de seguros de saúde, así como co equipo de mellora da calidade, o equipo de traballo social, o equipo de planificación de descargas eo persoal clínico que atende ao paciente.
Ás veces, a enfermeira do hospital UR é tamén o planificador de alta. Cando a UR e a planificación da descarga se combinan nun só posto de traballo, coñécese como xestión de casos.
Un exemplo de revisión de uso
Sam é ingresado na UCI a través da sala de emerxencia no medio da noite despois dun accidente de coche. Á mañá seguinte, a enfermeira do hospital da UR mira o historial médico de Sam e anota todos os seus problemas e tratamentos médicos.
Ela consulta os seus protocolos para asegurarse de que a UCI sexa o mellor lugar para que o traten a Sam.
Por exemplo, podería ser que Sam se beneficiaría de ser trasladado a un trauma de especialidade UCI no centro de trauma rexional. Alternativamente, podería ser que as lesións de Sam non sexan tan severas e os seus tratamentos non son tan complexos como para xustificar estar na UTI; podería ser máis eficiente e economicamente coidado na unidade de paso da UCI ou nun chan cirúrxico.
Na maioría das veces, atopará que os pacientes están a coidar do correcto nivel de servizo, que Sam debería estar na UTI onde está. Con todo, se os seus protocolos suxiren que un nivel de atención diferente sería máis apropiado, ela discutiría isto co médico de Sam.
Ás veces, o médico pode proporcionar información adicional que deixa en claro que Sam ten razón onde debe ser. Outras veces vólvese claro que Sam sería coidada de forma máis adecuada nun escenario diferente, por exemplo a unidade de paso da UCI ou o trauma ICU do centro de trauma rexional. Se este for o caso, a enfermeira da UR traballa co médico e co persoal de enfermaría para que Sam se poida coidar mellor e de forma máis eficiente.
A enfermeira do hospital UR comunícase coa enfermeira da UR na compañía de seguros de saúde de Sam. A enfermeira UR plan de saúde compara os resultados clínicos e tratamentos de Sam cos protocolos do plan de saúde.
Ela entón comunica de volta á enfermeira do hospital UR algo no sentido de que o plan de saúde aproba a admisión e tratamento de Sam e está autorizando catro días de hospitalización. Podería engadir instrucións para contactala se se fai evidente que Sam necesitará máis de catro días de hospitalización.
A enfermeira do hospital UR segue co progreso de Sam cada día ou dous. Se queda claro para ela que Sam non estará o suficientemente saudable para ser dada de alta antes dos catro días aprobados pola enfermeira UR do plan de saúde, poñerase en contacto coa enfermeira UR do plan de saúde cunha actualización sobre as condicións e tratamentos de Sam.
Se o hospital avisa á enfermeira UR do plan de saúde que Sam non estará listo para regresar á casa cando se anticipa, a enfermeira UR do plan de saúde verá os seus protocolos e aprobará máis días de hospitalización ou suxerirá un coidado alternativo máis adecuado. Por exemplo, se Sam necesita terapia física intensiva , pero non os outros servizos médicos que ofrecen os hospitais agudos, a enfermeira UR do plan de saúde pode suxerir a transferencia de Sam a un centro de rehabilitación hospitalario onde poida ter a terapia física e coidados de enfermaría que necesita máis económicamente .
Revisión da utilización no seu plan de saúde
A UR realizada polo seu plan de saúde é similar á UR realizada nun hospital pero cunhas poucas diferenzas. Por exemplo, se un ingreso hospitalario non pasa a UR no plan de saúde, o plan de saúde probablemente desmentirá a reclamación cando o hospital envíe a factura. O seu plan de saúde non pagará por coidados que non cree que sexa médicamente necesario ou non se entregue nun ambiente axeitado.
Dito isto, hai procesos de apelación no lugar que vostede eo seu médico poden usar se o seu plan de saúde rexeita unha reclamación.
Fontes:
Instituto de Información Legal, Cornell Law School, 42 CFR 482.30 Condición de participación - Revisión de uso. Consulte o 16/06/16.