Un grupo contratado de provedores de coidados de saúde
Unha rede de provedores de seguros de saúde é un grupo de proveedores de servizos sanitarios que se contrataron cunha compañía de seguros de saúde (a través dunha HMO, EPO ou PPO ) para proporcionar coidado cun desconto.
A rede do plan de saúde inclúe prestadores de coidados de saúde como médicos de atención primaria , médicos especiais, laboratorios, instalacións de raios X, empresas de saúde domésticas, hospitais , provedores de equipos médicos, centros de infusión, quiroprácticos, podólogos e centros de cirurxía do mesmo día.
As compañías de seguros de saúde queren que use os provedores na súa rede por dúas razóns principais:
- Estes provedores cumpriron os estándares de calidade do plan de saúde.
- Acordaron aceptar unha taxa de desconto negociado polos seus servizos, no comercio por volume do paciente que recibirán ao ser parte da rede do plan.
Por que as materias da rede do seu plan de saúde
Pagará copagos e coseguro máis baixos cando reciba a túa atención dun provedor dentro da rede, en comparación con cando obteñas a túa atención dun fornecedor fóra da rede . De feito, moitos HMOs nin sequera pagan a atención que recibiu dun provedor fóra da rede, excepto en circunstancias atenuantes . Os PPO aínda menos restrictivos cobran co-seguro de 20 ou 30 por cento para provedores na rede e 50 ou 60 por cento de co-seguro para provedores fóra da rede e tenden a ter maiores deducións e máximos de bolsillo cando vai fóra da rede.
Un proveedor na rede leva directamente o seu plan de saúde, recollendo só o copago ou a cantidade deducible de ti no momento dos servizos (para coseguro, que é unha porcentaxe do importe total -máis que unha tarifa plana como o copago e deducible- é xeralmente é mellor pedir ao proveedor que facture primeiro o seguro e, a continuación, a súa factura será determinada en función da tarifa negociada que o transportista ten co provedor).
Non obstante, un provedor fóra da rede pode non presentar unha reclamación de seguro por vostede. En realidade, moitos requiren que pague a factura enteira e logo envíe un reclamo coa súa compañía de seguros para que a compañía de seguros poida devolvelo. Ese é un monte de cartos por diante, e se hai un problema coa reclamación, es quen perdeu o diñeiro.
Non está permitido que un provedor da rede teña en conta . Deberán aceptar o tipo de contrato contratado, incluído o seu copago ou coseguro, como pago total ou estarán en violación do seu contrato coa súa compañía de seguros de saúde.
Pero como os provedores fóra da rede non teñen ningún contrato coa compañía de seguros, estas regras non se aplican a eles. Nalgúns estados, un proveedor fóra da rede pode cobrar o que elixen, independentemente da súa compañía de seguros de saúde é unha tarifa razoable e habitual para ese servizo. Unha vez que a compañía de seguros só pagará unha porcentaxe da tarifa razoable e habitual, estará no gancho para todo o resto da factura cun provedor fóra da rede. Así, un proveedor dentro da rede adoita ser a mellor opción.
A rede de provedores cambia baixo a ACA
A Lei de coidados de baixo custo, que se enfronta a posible revogación e substitución baixo a administración Trump , require plans de saúde para cubrir servizos de emerxencia fóra da rede co mesmo reparto de custos que usarían se o provedor estivese na rede.
Non obstante, non hai ningunha esixencia de que a sala de emerxencia fóra da rede acepte o seu plan de saúde como un pagamento integral. Isto significa que o hospital aínda está autorizado a equilibrar a factura por parte da asistencia urxente que recibiu que non foi pagada polo pagamento a nivel de rede do seu plan de saúde (podes ver como isto podería ocorrer cando teña en conta que os plans de saúde negocian menos Os cargos cos seus hospitais na rede e un hospital fóra da rede non poden considerar que os menores cargos sexan adecuados).
No mercado individual (seguro de saúde que compra por si mesmo, en vez de obter dun empresario ou dun programa do goberno como Medicare ou Medicaid ), as redes de proveedores reduciron nos últimos anos.
Hai unha variedade de razóns para iso, incluíndo:
- Os operadores de seguro de saúde centráronse en buscar os provedores que ofrecen o mellor valor
- As redes máis pequenas dan aos operadores un maior poder de negociación en canto a prezos.
- Os plans PPO en rede ampla tenden a atraer pacientes máis enfermos, e os custos de reclamación resultantes son maiores.
- Os HMOs con requisitos de controladores axudan ás aseguradoras a manter os custos baixos, en oposición aos PPOs onde os pacientes poden optar por ir directamente a un especialista de maior custo.
Os operadores de seguros no mercado individual xa non poden usar aseguradoras médicas para negar a cobertura a persoas con condicións preexistentes (unha vez máis, isto podería cambiar baixo a Administración Trump), ea cobertura que deben proporcionar é bastante uniforme e extensa, grazas aos ACA's requisitos esenciais de beneficios para a saúde . Os transportistas tamén están limitados en función da porcentaxe de dólares premium que poden gastar en custos administrativos.
Todo isto deixounos con menos opcións para competir en prezo. Unha avenida que aínda teñen é cambiar de rede máis cara Wide PPO planea estreitar HMOs de rede. Esta foi unha tendencia en moitos estados nos últimos anos, e algúns estados xa non teñen ningún operador principal que ofreza plans PPO no mercado individual. Para inscritos saudables, isto xeralmente non é un problema, xa que non tenden a ter unha extensa lista de proveedores existentes que desexan seguir usando. Pero os amplos PPO da rede tenden a apelar aos enfermeiros inscritos -a pesar dos premios máis altos- porque permiten o acceso a unha maior variedade de especialistas e instalacións médicas. Dado que os plans de saúde xa non poden discriminar as persoas afiliadas ao negalo, moitos transportistas optaron por limitar as súas redes.
Nalgúns estados, as redes en capas xa están dispoñibles, con menor custo compartido para os pacientes que utilizan proveedores no nivel preferido da operadora.
Todo isto significa que é máis importante que nunca revisar os detalles da rede do seu plan de saúde, preferentemente antes de que necesite usar a súa cobertura. Asegúrese de comprender se o seu plan cubrirá os coidados fóra da rede (moitos non o fan) e se o fan, canto lle custará. Asegúrese de saber se o seu plan obriga a obter unha consulta do seu médico de atención primaria antes de ver un especialista e para que servizos se require a preautorización. Canto máis se sabe sobre a rede do seu plan, menos estresante será cando finalmente precise usar a súa cobertura para unha reclamación médica significativa.
Actualizado por Louise Norris.
> Fontes:
> Housedocs.house.gov. Recopilación da Lei de Protección ao Paciente e Accesible . Modificado ata o 1 de maio de 2010.
> Fundación Familiar Kaiser. Explicando a Reforma da saúde: Razón de perda médica (MLR). 29 de febreiro de 2012.