As aseguradoras introduciron redes estratéxicas como unha medida de aforro de custos
A maioría de nós está acostumado á idea de que os plans de seguros privados teñen redes de provedores. Os operadores de seguros negocian contratos con médicos e hospitais específicos para crear unha rede de provedores e os titulares de políticas xeralmente deben recibir atención de proveedores na rede (plans públicos como Medicaid e Medicare tamén teñen provedores participantes; a maioría dos provedores participan con Medicare e aínda que non como moitos aceptan Medicaid, a maioría dos médicos levan a Medicaid).
As PPO xeralmente permiten aos pacientes ver fornecedores fóra da rede, pero o máximo de cargo pode ser maior que os límites establecidos para coidados na rede. Os PPO adoitan dobrar o máximo de cargo para os coidados recibidos fóra da rede, aínda que tamén se fai cada vez máis común que os PPO teñan máximos ilimitados de cargo para coidados fóra da rede (é dicir, se sae fóra da rede , non pode haber límite no canto de pagar a súa parte dos custos).
Os HMOs e as EPO xeralmente requiren que os pacientes utilicen proveedores dentro da rede e que non abarquen os coidados fóra da rede, salvo que sexa unha emerxencia.
Redes Tiered
As redes estratéxicas obtiveron a atención nacional no outono de 2015 cando Horizon Blue Cross Blue Shield desplegou plans de rede Omnia en Nova Jersey. En Illinois, Land of Lincoln Health (un CO-OP creada pola ACA) tamén usa redes estratéxicas, e están dispoñibles nos mercados individuais e colectivos en moitas outras áreas.
En esencia, as redes de nivel permiten que os operadores de seguros de saúde poidan manter a súa rede global relativamente grande, ao mesmo tempo que limitan a maioría dos membros a unha rede moito máis pequena, pero a elección corresponde ao membro.
Cunha rede de nivel, os membros pagan os custos máis baixos do seu peto cando ven un proveedor no nivel de rede superior.
Son libres para ver provedores no nivel de rede máis baixa, pero pagarán máis nos custos de póliza se o fan.
Os límites da ACA sobre os gastos de bolsillo aínda se aplican se o paciente elixe ver un proveedor que estea na rede pero non no nivel superior. Mentres o provedor estea na rede do plan, os custos do paciente para os beneficios de saúde esenciais durante o ano non superarán o límite establecido pola ACA (para 2016, que é de 6.850 $ para un só individuo e $ 13.700 para unha familia, para 2017 , aumentou a 7.150 dólares para unha soa persoa e 14.300 dólares para unha familia ).
E o plan pode impoñer o mesmo máximo de cargo para os servizos obtidos do nivel superior de proveedores de rede (aquí tes un exemplo de Horizon Blue Cross Blue Shield en Nova Jersey), independentemente de se os pacientes usan proveedores de nivel 1 ou nivel dous, o O máximo de outono total é aínda o mesmo).
Non obstante, os pacientes que elixen un provedor de nivel superior pagarán menos nos gastos de peche cada vez que se reciba o coidado (por exemplo, un copago de $ 15 para ver un médico en lugar de 30 dólares ou un copago para ver un médico en vez de ter que pagar pagar o deducible e co-seguro, ou sen deducibles en vez de $ 2,500 deducibles). Para os pacientes que non acaban de cumprir co máximo de peto do plan durante o ano, hai un importante impulso para usar médicos e hospitais no nivel superior da rede.
As redes de nivel non son novas
As redes de nivel non son novas: antes da ACA xa foron unha das estratexias que utilizan os plans de saúde para combater os custos crecentes. O plan Omnia de Horizon BCBS en Nova Jersey é un 15% menos custoso que os plans horizontales comparables en 2015 que non utilizaron unha rede de nivel. Non sorprendente, as primas máis baixas en plans de rede estratéxicos son atractivos para os consumidores e os empresarios.
Determinación de trazas
Aseguradoras de saúde poden usar unha variedade de métricas para determinar que médicos e hospitais acaban en que nivel. Xeralmente, utilízanse clasificacións de calidade e eficiencia de custo, aínda que os provedores de primeira liña tamén aceptan aceptar menores taxas de reembolso da aseguradora de saúde, no comercio polo feito de que seguramente recibirán maior volume de pacientes como provedor de nivel superior.
Pero pode haber controversia cando non está claro o que os operadores de métricas usan para determinar que médicos e hospitais terminarán no nivel superior cobizado. En Nova Jersey, os lexisladores estiveron involucrados, e introduciuse varias leis para abordar as redes de nivel e transparencia en canto a como os provedores están asignados a un nivel. A metade dos hospitais do estado terminou en dous niveis (ou sexa, o nivel non preferido) baixo o deseño da rede Omnia de Horizon BCBS, e é comprensiblemente infeliz.
Os lexisladores e os defensores dos consumidores tamén están preocupados porque os hospitais en niveis non preferidos poidan acabar sufrindo perdas económicas como resultado do volume reducido do paciente (dado que os pacientes escollerán os hospitais de nivel 1 para aproveitar os custos inferiores ao seu cargo) , e iso podería, á súa vez, prexudicar aos consumidores que viven preto dos hospitais de nivel 2, especialmente cando os hospitais en cuestión son hospitais de "rede de seguridade" que normalmente ven un volume significativo de pacientes con ingresos baixos e sen seguro.