Axuda para cando non haxa fornecedores de redes na rede próximos ou cualificados
A excepción de brecha de rede é unha ferramenta que as compañías de seguros de saúde usan para compensar as lagoas na súa rede de provedores de servizos de saúde contratados. Cando a súa aseguradora de saúde lle outorgue unha excepción de brecha de rede, tamén coñecida como unha excepción de brecha clínica, permítelle obter atención médica dun provedor fóra da rede ao pagar as taxas máis baixas na compartición de custos na rede.
Que fai unha Excepción de Gap de rede
Sen unha excepción de falla de rede, cando vexa un fornecedor fóra da rede, pagará máis do que pagaría se empregase un fornecedor na rede. Se tes un HMO ou un EPO , o teu plan de saúde non pagará un centavo do custo do teu coidado fóra da rede a menos que obteña unha excepción de brecha de rede. Se ten un plan PPO ou POS, o seu plan de saúde axudaralle a pagar a atención que recibe fóra da rede. Non obstante, a súa dedución , coseguro e copagos serán significativamente maiores cando use un provedor fóra da rede que cando usa un provedor na rede.
A solicitude dunha excepción de brecha de rede da súa aseguradora de seguros está solicitando formalmente ao asegurador para cubrir a atención que recibe dun fornecedor fóra da rede á tarifa dentro da rede . Se a súa aseguradora concede a excepción de falla de rede, pagará a menor dedución na rede, copagamento ou coaseguro para ese coidado particular fóra da rede.
Por que unha excepción de brecha de rede pode axudar
En primeiro lugar, teña en conta que o seu plan de saúde non estará ansioso por conceder unha excepción de brecha na rede. É un traballo extra para eles, e tamén pode resultar caro para eles. Non obstante, se o plan de saúde non ten un proveedor dentro da rede que está na súa área ou se ese provedor non é capaz de proporcionar o servizo de asistencia sanitaria que necesita, non é xusto facer que pague máis custos compartidos só porque o O plan de saúde non ten unha rede de provedores suficientemente robusta.
Así pois, as aseguradoras poden conceder unha excepción de falla de rede que lle permita coidar o coidado que necesita dun provedor fóra da rede sen pagar máis do que debería ter que pagar.
Razóns para que poida obter unha excepción de brecha de rede
Non é probable que se lle outorgue unha excepción de falla de rede a menos que sexan verdadeiras:
- O coidado que solicitas é un beneficio cuberto e é médicamente necesario .
- Non hai un fornecedor na rede capaz de proporcionar o servizo que necesitas a unha distancia razoable. Cada plan de saúde define por si mesmo o que é unha distancia razoable. Nalgúns plans de saúde, pode ser de 50 millas. Noutros, podería ser unha distancia maior ou menor.
Se a túa situación axústase aos requisitos anteriores e localizas un proveedor fóra da rede que cumpre todas as túas necesidades, podes enviar unha solicitude á túa compañía de seguros de saúde para unha excepción de brecha de rede. Nalgúns casos, o fornecedor fóra da rede pode estar disposto a facelo por vostede; noutros casos, terás que facelo vostede mesmo.
Debe pedir a excepción de brecha na rede antes de obter o coidado . Se espera ata que teña coidado, o teu plan de saúde procesará a reclamación como fóra da rede e pagarás máis.
A excepción da brecha de rede só abarca un servizo específico
A excepción de falla de rede non lle dá carta branca para ver un proveedor fóra da rede por calquera servizo que queira, en calquera momento que queira.
No seu canto, cando unha aseguradora concede unha excepción de falla de rede, a excepción xeralmente abrangue só un servizo específico proporcionado por un fornecedor fóra da rede durante un período de tempo limitado.
O que necesitarás para a túa solicitude de excepción
A información que necesitarás na man cando solicites unha excepción de falla de rede inclúe:
- O código CPT ou HCPCS que describe o servizo ou o servizo médico que necesita.
- O código ICD-10 que describe o seu diagnóstico.
- Información de contacto do proveedor fóra da rede.
- Un intervalo de datas durante o cal espera recibir o servizo solicitado. Por exemplo, desde o 1 de febreiro de 2018 ata o 31 de xullo de 2018.
- Os nomes de calquera fornecedor da rede da mesma especialidade dentro da súa área xeográfica, xunto cunha explicación de por que ese provedor en rede non é capaz de realizar o servizo.
Para asegurarse de que a excepción de falla da rede inclúa os servizos que necesitas, obtén os códigos CPT, os códigos HCPCS e os códigos ICD-10 do seu fornecedor fóra da rede. Se isto é difícil porque aínda non tivo unha cita con ese proveedor, o médico que lle fixo referencia podería proporcionarlle os códigos médicos necesarios.
Explicando por que o teu fornecedor de redes non o cortará
Se hai provedores na rede da mesma especialidade que o fornecedor fóra da rede que está a solicitar unha excepción de falla de rede, necesitará explicarlle á súa compañía de seguros de saúde por que non pode usar a rede na rede provedor.
Aquí tes un exemplo. Digamos que necesitas unha cirurxía no oído e solicitan unha excepción de brecha en rede para cubrir un otorrinolaringólogo fóra da rede facendo a cirurxía. Non obstante, hai un otorrinolaringólogo na rede dentro da túa área xeográfica. O otorrinolaringólogo na rede é maior, ten un tremor a man e, polo tanto, xa non realiza cirurxía. Se non é proativo para explicar o seu plan de saúde porque o otorrinolaringólogo na rede non pode proporcionar o servizo que necesita, é probable que a súa solicitude sexa denegada .
Que facer se a súa solicitude é negada
Non renuncias aínda se a túa solicitude é denegada. Chama á túa compañía de seguros de saúde para descubrir por que. Ás veces, as solicitudes son negadas por unha razón simple, como por exemplo:
- A aseguradora non puido contactar coa oficina do proveedor fóra da rede.
- A aseguradora pensa que hai provedores na rede capaces de proporcionar o mesmo servizo.
- A aseguradora non ten a súa dirección correcta e, polo tanto, pensa que vive máis preto dos provedores dentro da rede do que fai.
Todos estes erros poden ser borrados. Unha vez que entenda por que a solicitude foi denegada, pode recorrer esa decisión ou enviar unha nova solicitude que inclúa información adicional para reforzar a súa solicitude.