Queres coidar dun médico, clínica ou hospital fóra da rede ? Pode pagar moito máis do que faría se estivese na rede. De feito, con HMO e EPO , o seu seguro de saúde pode non pagar nada en absoluto por coidados fóra da rede . Aínda que o seu seguro médico sexa un plan PPO ou POS que contribúa para o seu coidado fóra da rede, a súa porción do proxecto de lei será moito maior do que estea afeito a pagar por coidados na rede.
Non obstante, baixo certas circunstancias, o seu plan de saúde pagará por coidados fóra da rede á mesma taxa que paga por coidados na rede, aforrando moito diñeiro. Só tes que saber cando e como preguntar.
Cando o seu plan de saúde pague taxas dentro da rede para coidados fóra da rede
O seguro de saúde está regulado polas leis estatais. Cada estado difire dos seus veciños, polo que o que segue son as directrices xerais que se aplican á maior parte do país. Non obstante, se as leis estatais varían, o seu plan de saúde pode seguir regras lixeiramente diferentes.
Os plans de saúde poden considerar pagar por coidado que saia da rede como se o conseguiu dun proveedor da rede nas seguintes circunstancias:
- Foi unha emerxencia e foi á sala de emerxencia máis próxima capaz de tratar o seu estado. Neste caso, o seu plan de saúde é susceptible de estragar a unha "emerxencia" como un oído, unha tose irritante ou un único episodio de vómitos. Con todo, é probable que cubra a atención de emerxencia fóra da rede por cousas como sospeitas de ataques cardíacos, accidentes vasculares cerebrais ou lesións que ameazan a vida e ameazan a extremidade.
- Non hai provedores na rede onde estea. Isto pode significar que está fóra da cidade cando se enferma e descobre que a rede do seu plan de saúde non cobre a cidade que está a visitar. Tamén podería significar que está dentro do territorio habitual do seu plan de saúde, pero a rede do seu plan de saúde non inclúe o tipo de especialista que precisa ou o único especialista en rede está a 200 millas de distancia. En ambos casos, o seu plan de saúde terá máis probabilidades de cubrir os coidados fóra da rede a unha taxa na rede se se pon en contacto co plan de saúde antes de coidar.
- Está no medio dun ciclo de tratamento complexo (pensa en quimioterapia ou trasplante de órganos) cando o proveedor de súpeto vaia de estar dentro da rede ata fóra da rede. Isto pode ocorrer porque o seu fornecedor foi eliminado ou optou por saír da rede. Tamén pode ocorrer porque a súa cobertura de seguro de saúde cambiou. Por exemplo, quizais teña cobertura baseada no emprego e o seu empregador xa non ofreceu o plan que tiña durante anos, polo que foi obrigado a cambiar a un novo plan. Nalgúns casos, o seu plan de saúde actual permítelle completar o ciclo de tratamento co provedor fóra da rede mentres cubra esa atención na taxa dentro da rede.
- Un desastre natural fai que sexa case imposible para ti coidar da rede . Se a súa área só pasou por unha inundación, furacán, terremoto ou incendio forestal que afectou severamente as instalacións na rede na súa área, o seu plan de saúde pode estar disposto a cubrir os seus coidados fóra da rede a taxas dentro da rede porque o As instalacións de rede non poden preocuparse por ti.
- Hai unha circunstancia atenuante que dificulta a atención na rede ou o que faría que os coidados fóra da rede sexan menos custosos que os coidados na rede. Son circunstancias especiais e únicas que deben tratarse individualmente. Preguntaralle o seu plan de saúde para facer unha excepción especial, só para ti, e só para este episodio de atención. Aquí tes algúns exemplos imaxinarios:
- Aprende que o cirurxián da rede ten unha taxa de infección post-op cinco veces maior que o cirurxián fóra da rede en toda a cidade. Non hai outros cirurxiáns na rede. Ten que ter unha cirurxía e está a tomar un medicamento (ou ter unha enfermidade) que lle dificulta loitar contra as infeccións. Neste caso, está a pedir ao plan de saúde que faga unha excepción en función do seu maior risco de adquirir unha infección, a súa dificultade para combater unha infección e a elevada taxa de infección do proveedor da rede. Terá que convencer ao seu plan de saúde que será máis rendible para eles cubrir a súa asistencia fóra da rede á taxa dentro da rede que pagar polo tratamento potencialmente caro e os efectos secundarios dun post-op infección.
- Acabas de pasar por un divorcio acrimonious. O seu ex marido é o único neurocirurgião dentro da rede dentro dun radio de 300 millas, e ten un tumor cerebral que require unha cirurxía. Non só non quere que o seu ex marido poida realizar a cirurxía, tampouco quere que teña acceso aos rexistros médicos privados. Pregunta ao teu plan de saúde facer unha excepción especial e cubra un neurocirurgião fóra da rede como se estivese na rede.
Como obter o seu plan de saúde para cubrir o coidado fóra da rede nas tarifas dentro da rede
En primeiro lugar, tes que pedir ao teu plan de saúde que faga iso, o plan de saúde non só se ofrecerá voluntariamente. Coa posible excepción dos coidados de emerxencia, a maioría dos plans de saúde realmente non estarán entusiasmados coa cobertura de coidados fóra da rede con taxas dentro da rede. Isto significa que o plan de saúde vai pagar máis polo seu coidado ou terá que gastar o tempo e enerxía dun empregado para negociar tarifas con desconto para o seu tratamento cun provedor fóra da rede. Non obstante, isto non significa que o plan de saúde non pague as tarifas na rede. Só terá que facer un argumento convincente sobre por que precisa dos coidados fóra da rede e porque o uso dun fornecedor na rede non funcionará.
Terá unha mellor oportunidade de éxito se planea con antelación. Se isto non é de urxencia, achegue o seu plan de saúde con esta solicitude ben antes de planificar o coidado fóra da rede. Este proceso pode levar semanas. Fai a súa tarefa para que poida reforzar o seu argumento con feitos, non só opinións. Pegue a axuda do seu médico de atención primaria na rede para escribir unha carta ao seu plan de saúde ou fale co director médico do seu plan de saúde sobre por que a súa solicitude debe ser honrada. Conversas de diñeiro, polo tanto, se pode amosar como usar un proveedor fóra da rede pode aforrar diñeiro no seu seguro de saúde a longo prazo, isto axudará á súa causa.
Cando estea interactuando co seu plan de saúde, manteña un comportamento profesional e educado. Sexa asertivo, pero non groseiro. Se tes unha conversación telefónica, obtén o nome e o título da persoa coa que estás a falar. Escribe todo para abaixo. Despois das conversas telefónicas, considere escribir unha carta ou correo electrónico que resuma a conversación telefónica e enviala á persoa coa que falou ou ao seu supervisor, como recordatorio dos detalles da conversa. Obter acordos por escrito.
Cando se negocia a cobertura fóra da rede con taxas dentro da rede, hai polo menos dúas cousas para negociar: o reparto de custos ea tarifa razoable e habitual .
- Negociacións de intercambio de custos: cando saia da atención da rede a través dun plan PPO ou POS, pode ter un deducible máis elevado para coidados fóra da rede que para coidados na rede. O diñeiro que pagou previamente cara á súa franquía deducible non pode contar para o deducible fóra da rede, polo que podería comezar todo arredor de cero. Ademais, o co - seguro por coidados fóra da rede xeralmente é significativamente maior que para os coidados na rede. Negociar para que o coidado se pague por usar a taxa de dedución na rede e a taxa de coaseguinte na rede, exactamente como se estivese usando un provedor dentro da rede.
- Tarifa por tarifa e equilibrio razoables e habituais: cando se usa un provedor fóra da rede, corre o risco de ser facturación por saldo que pode levar a pagar unha porcentaxe moito maior da factura do que previu. As aseguradoras de saúde verán unha factura fóra da rede, por exemplo, 15.000 dólares e din algo ao efecto de "Esta carga é demasiado alta para ese servizo. A factura non é razoable. O custo máis habitual e habitual para ese servizo é de $ 10,000, polo que pagaremos a nosa porción de 10.000 dólares. "Por desgraza, pode quedar atrapado pagando a diferenza de 5.000 dólares, ademais do seu reparto de custos. Máis información sobre isto en " Facturación de saldo: que é e como funciona ".
Ao negociar os coidados fóra da rede coas taxas dentro da rede, asegúrese de solucionar a diferenza entre o custo do fornecedor fóra da rede e o que o seu plan de saúde cre que é razoable. Isto pode implicar o seu plan de saúde elaborando un contrato co seu provedor fóra da rede para un só episodio de asistencia a un tipo de negociación específico. Asegúrese de que o contrato teña unha cláusula de "sen saldo de saldo" para non estar atrapado con custos distintos dos deducibles, copagos e coseguros.