Organización de provedores exclusivos (EPO)
Considera inscribirse nun plan de saúde da EPO? Se é así, entón é importante comprender exactamente cales son estes plans e como funcionan para asegurarse de que o plan cumpra as súas necesidades.
E se xa tes seguro de saúde EPO? Entender os detalles sobre como funciona o teu EPO axudarache a utilizar o teu plan de saúde de forma eficaz e evitar erros caros.
¿Que é unha EPO (Organización de Provedores Exclusivos)?
Un tipo de seguro xestor de coidados de saúde, EPO significa organización de provedores exclusivos . O seguro de saúde EPO conseguiu este nome porque debes obter o teu coidado de saúde exclusivamente dos proveedores de coidados de saúde dos contratos da EPO, ou a EPO non pagará o coidado.
Do mesmo xeito que os seus curmáns, PPOs e HMOs, os plans de saúde da EPO teñen regras de contención de custos sobre como recibe o seu coidado de saúde. Se non cumpre as regras da súa EPO cando recibe servizos de coidados de saúde, non pagará o coidado.
As regras do plan de saúde da EPO se centran en dúas técnicas básicas de contención de custos:
- Onde e de quen obteña os servizos de asistencia sanitaria limítase aos provedores cos que a EPO negociou descontos.
- Os servizos de coidados de saúde están limitados a cousas que son médicamente necesarias ou que fan que os seus custos de asistencia sanitaria baixen a longo prazo, como a atención preventiva .
Como funciona o EPO Health Insurance?
¿Que cómpre saber sobre o uso do seu seguro médico EPT?
Asegúrese de ler a súa póliza de seguro de saúde con moito coidado. Quedar na rede e obter preautorizacións cando sexa necesario podería aforrar moito diñeiro. Vexamos os conceptos máis importantes para entender.
Os requisitos de custo compartido nun EPO son baixos
O reparto de custos é unha práctica na que tanto vostede como a compañía de seguros pagan por unha porción de servizos e adoitan manterse ao mínimo cunha EPO.
Isto inclúe deducións , copagos e coaseguro . De feito, algunhas EPO non requiren ningún deducible nin coseguro en todo, e só cobran un pequeno copagamento no momento do servizo. Debido á súa baixo custo compartido e aos premios baixos, unha EPO é unha das opcións de seguro de saúde máis económicas.
Debes usar Provedor na rede
Cada EPO ten unha lista de provedores de coidados de saúde chamados rede de provedores. Esta rede ofrece todo tipo de servizos de coidados de saúde imaxinables, incluídos médicos, especialistas, farmacias, hospitais, laboratorios, instalacións de radiografías, terapeutas de fala, osíxeno doméstico e moito máis.
Nun plan de saúde da EPO, só pode obter servizos de coidados de saúde provenientes de provedores de rede . Se recibe atención fóra da rede , a EPO non vai pagar por iso; estarás atrapado pagando toda a factura por ti mesmo. Accidentamente obter asistencia fóra da rede pode ser un erro moi caro cando tes unha EPO.
En última instancia, é a súa responsabilidade saber cales provedores están na rede co seu EPO. Por exemplo, non podes supoñer que só porque un laboratorio estea no corredor da oficina do seu médico de EPO, está en rede co seu EPO. Tes que verificar. Do mesmo xeito, non asumes que a instalación de imaxe que realizou a súa mamografía o ano pasado aínda está en rede co seu EPO este ano.
As redes de provedores cambian. Se fas esa suposición e estás equivocado, terás que pagar a factura completa de mamografía.
Existen tres excepcións para o requisito dentro da rede:
- Se a EPO non ten un fornecedor na rede para o servizo especial que precise. Se isto ocorre con vostede, prearrange o coidado especializado fóra da rede coa EPO. Manteña o seu EPO no ciclo.
- Se estás no medio dun curso complexo de tratamento especial cando se converte nun membro da EPO, eo seu especialista non forma parte da EPO. A súa EPO decidirá se pode ou non terminar o curso do tratamento co seu médico actual, caso por caso.
- Para verdadeiras urxencias. Se está a sufrir un accidente vascular cerebral, un ataque cardíaco ou outra verdadeira emerxencia, debes ir á sala de emerxencia máis próxima, xa sexa na rede coa túa EPO. A maioría dos EPO cubrirán o custo de atención de emerxencia recibida nas instalacións máis próximas fóra da rede coma se fose a atención na rede. Se necesita ingresar no hospital do ER, no entanto, a súa EPO pode solicitar a ER fóra da rede para transferilo a un hospital na rede para a súa admisión.
Non debe ter un médico de atención primaria
O seu plan de saúde EPO non lle esixirá ter un médico de atención primaria (PCP) , aínda que obter un PCP aínda é unha boa idea.
Non necesita ter unha referencia para ver un especialista
Con un EPO non se lle pedirá obter unha referencia antes de ver un especialista. Isto facilita a consulta dun especialista xa que está tomando a decisión por si mesmo, pero ten que ter moito coidado de que estea a ver só os especialistas que están na rede co seu EPO. Unha vantaxe de ter un PCP é que adoitan estar familiarizados cos especialistas da súa comunidade e a maioría dos especialistas teñen intereses especiais dentro da súa especialidade, por exemplo, algúns oncólogos xerais poden ter un interese especial no cancro de mama mentres que outros poden ter un interese especial no cancro de pulmón.
Será obrigatorio para obter a preautorización de servizos caros
O seu EPO esixirá que obteña o permiso de algúns servizos, especialmente os máis custosos. Se un servizo en particular esixe preautorización (autorización previa) e se non o obtén, o seu EPO pode negarse a pagar. Na maioría das veces os servizos que requiren autorización son servizos electivos e non de emerxencia, polo que un pequeno atraso de tempo non pode ameazar a vida.
A preautorización axuda o seu EPO a manter os custos baixos asegurándose de que realmente precisa dos servizos que obtén. En plans como HMOs que requiren ter un médico de atención primaria, o seu PCP encárgase de asegurarse de que realmente precisa dos servizos que recibe. Dado que o teu EPO non require que teñas un PCP, usa a preautorización como mecanismo para alcanzar o mesmo obxectivo: a EPO só paga por cousas que son realmente médicamente necesarias.
Os plans de EPO son diferentes en canto aos tipos de servizos que deben preautorizarse. A maioría esixe autorización previa para cousas como resonancias magnéticas e tomografías comprimidas, medicamentos de receita caros, cirurxía, hospitalizacións e equipos médicos como o osíxeno doméstico. O Resumen de Beneficios e Cobertura do teu EPO debería informarche máis sobre o requisito de preautorización, pero debes esperar que calquera servizo caro teña que estar preautorizado.
Aínda que o seu médico pode ofrecerse como voluntario para obter a autorización previa para vostede, é, en última instancia, a súa responsabilidade de asegurarse de obter un servizo preautorizado antes de recibir a asistencia sanitaria. Se non o fai, o seu EPO ten dereito a rexeitarse a pagar o coidado, aínda que a asistencia médica resulte médicamente necesaria e obtivéselo dun proveedor na rede.
A preautorización leva tempo. De cando en vez, terá a autorización antes de saír da oficina do doutor. Normalmente leva uns días. En malos casos, ou se existe un problema coa autorización, pode levar semanas. Consulte os nosos consellos para obter unha solicitude de autorización previa aprobada .
Non tes que reclamar ficheiros
Non ten que preocuparse coas facturas e os formularios de reclamacións cando teña un seguro de saúde EPO dado que toda a súa atención se subministra na rede. O seu proveedor de atención médica na rede leva o seu plan de saúde EPO directamente polo coidado que recibe. Só será o responsable de pagar o seu deducible, copago e coassurência.
Liña inferior no seguro médico de EPO
As EPO teñen algúns trazos en común cos HMO e algúns trazos en común cos PPO. Como tal, pode considerar que unha EPO sexa unha raza cruzada entre un HMO e un PPO. Moita xente quere a facilidade de programar unha consulta cun especialista sen consultar cun médico de atención primaria. Ao mesmo tempo, isto ás veces pode ser un desafío no que se limita a determinados especialistas dentro da súa rede. Ter unha EPO tamén require que te involucras activamente na planificación de servizos ou procedementos caros e fainos a responsabilidade principal de completar calquera autorización previa requirida. En xeral, a combinación das súas baixas cotas e de baixo custo fan que as EPO sexan unha boa opción para moitas persoas. Se estás atopándoo a piques de comparar os diferentes plans, consulta a nosa comparación de HMOs, PPOs, EPOs. e plans de POS .
> Fonte:
> Healthcare.gov. Plan de Organización de Provedores Exclusivos (EPO). https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/