Se estás ante un requisito de autorización previa , tamén coñecido como requisito de preautorización, debes obter o permiso do teu plan de saúde antes de recibir o servizo de atención médica ou a droga que requira preautorización. Se non obtén permiso do seu plan de saúde, o seu seguro de saúde non pagará o servizo. Estarás atascado pagando a conta mesmo.
Aquí tes algúns consellos para axudar a obter a solicitude de autorización previa aprobada.
Fala coa persoa que pode tomar a decisión
Aínda que é a súa compañía de seguros de saúde que require a preautorización, non é necesariamente a súa compañía de seguros de saúde quen toma a decisión de se se aproba ou denega a súa solicitude de autorización previa. Aínda que algúns plans de saúde aínda teñen autorizacións previas na casa, moitos contratan estas tarefas para beneficiar ás empresas de xestión.
O seu plan de saúde pode contratar cunha compañía de xestión de beneficios de imaxe radiolóxica para procesar as súas solicitudes de autorización previa de cousas como resolucións de resonancia magnética ou CT. Pode contratar cunha compañía de xestión de beneficios de saúde do comportamento para procesar solicitudes de autorización previa para beneficios de saúde mental e comportamental. Pode contratar cunha empresa de xestión de beneficios farmacéuticos para procesar solicitudes de autorización previa para determinados medicamentos recetados ou medicamentos especiais.
Se necesitas falar cun humano para que a túa solicitude de autorización previa estea aprobada, o humano máis probable é que te axude a vostede é o revisor clínico da empresa de xestión de beneficios, e non alguén na túa compañía de seguros de saúde. O revisor clínico é a persoa que toma a decisión de aprobar a súa solicitude de autorización previa.
Se non está seguro de que compañía de xestión de beneficios manexa a súa solicitude de autorización previa, o seu plan de saúde apuntaralle na dirección correcta. Non obstante, non contas co teu persoal de plan de saúde para poder tomar a decisión de aprobar ou rexeitar a túa solicitude. Aforra a túa respiración ata que falas coa persoa que realmente toma a decisión.
Mire as Pautas Clínicas utilizadas para tomar decisións antes de enviar
Nalgúns casos, pode ver as orientacións clínicas que os revisores basean nas súas decisións. Isto é semellante a ver as respostas a un cuestionario antes de tomar o concurso, só non é trampa.
Non sei se están online ou non as directrices que che interesan? Pregunta ao teu plan de saúde ou á empresa de xestión de beneficios que tramites para a preautorización. Se as súas directrices están en liña, adoita contentarse de compartilas.
Canto máis vostede eo seu médico coñezan as directrices usadas para aprobar ou denegar unha solicitude de autorización previa, máis probable será que envíe unha solicitude que sexa fácil para que o revisor aprobe. É moito máis probable que obteña unha aprobación rápida se dá ao revisor exactamente a información que necesitan para asegurarse de cumprir as directrices para o servizo que solicita.
Cando envíe a súa solicitude de autorización previa:
- Inclúa información clínica que amosa ao crítico que coñeceu as orientacións para a proba, servizo ou medicamento que solicita. Non asumes que o revisor coñeza algo sobre a túa saúde que non sexa o que estás enviando.
- Se non coñeceu as directrices, envíe información que explique por que non. Digamos que as orientacións din que se supón que debes probar a droga A antes de ser aprobada para a droga B. Non probas a droga A porque estás tratando activamente de quedar embarazada e a droga A non é segura para un feto en desenvolvemento. Feitizo claramente na súa solicitude de autorización previa.
Sexa atento sobre a información que envía
Cando envíe unha solicitude de autorización previa, asegúrese de que a información que envíe é totalmente precisa e é completa. As solicitudes de autorización previa pódense denegar ou retrasar debido a erros estúpidos como ter a solicitude presentada para un paciente chamado John Appleseed cando a saúde do membro do plan de saúde A tarxeta de seguro lista o nome do membro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Unha computadora pode ser a primeira persoa que procesa a túa solicitude. Se a computadora non consegue atopar un membro do plan de saúde que coincida coa información que envíe, poderíase afundir antes de comezar.
Do mesmo xeito, pode tratarse dunha computadora que compara os códigos de diagnóstico ICD-9 ou ICD-10 co código de procedemento CPT que envía, buscando parellas que pode aprobar automaticamente mediante un algoritmo de software. Se eses códigos non son precisos, unha solicitude que podería ser aprobada rapidamente pola computadora envíase a unha cola longa para que un analista humano analice. Vai agardar outros días antes de que poida obter os seus servizos de saúde mental, a súa receita médica ou o seu resonancia magnética.
Se ten problemas para recibir a autorización previa ou solicitou unha solicitude de autorización previa, solicite ver exactamente a información que se enviou coa solicitude. Ás veces, cando o persoal clerical da oficina do médico presenta unha solicitude de autorización previa, o médico aínda non concluíu as súas notas clínicas sobre a súa visita. Se o persoal da oficina envía copias das súas últimas notas de visita á oficina xunto coa solicitude de autorización previa, as notificacións presentadas poden non ter absolutamente nada que ver co problema médico que está a tratar na solicitude de autorización previa. Con información clínica que non coincide coa túa solicitude, é improbable que a túa solicitude de autorización previa estea aprobada.
Solicitude denegada? Téntao de novo
Se se rexeitou a solicitude de autorización previa, ten dereito a saber por que. Pódese preguntar ao consultorio do seu médico, pero pode obter información máis detallada preguntando á empresa de xestión médica que negou a solicitude en primeiro lugar. Se non comprende a xerga que están a usar, diga isto e solicite que expliquen, en inglés sinxelo, por que a solicitude non foi aprobada.
Con frecuencia, o motivo da negación é algo que podes solucionar. Por exemplo, quizais o que estás solicitando só se pode aprobar despois de ter probado e fallou primeiro nunha terapia menos costosa. Próbao; se non funciona, envíe unha nova solicitude documentando que probou a terapia XYZ e non axudou a súa condición.
Aínda que teña o dereito de apelar unha denegación por solicitude de autorización previa, pode ser máis sinxelo enviar unha nova solicitude exactamente igual. Isto é especialmente certo se vostede pode "solucionar" o problema que causou a negativa da súa primeira solicitude.