Unha tríada de síntomas, resonancia magnética e punción lumbar para diagnosticar NPH
A presión normal hidrocefalia é unha ampliación dos espazos do cerebro, chamados ventrículos , que conteñen fluído cerebrospinal : un fluído claro que baña o cerebro e a medula espiñal e que moitas veces se denomina CSF abreviado.
A presión normal da hidrocefalia causa dificultade para camiñar, pensar e controlar a vexiga. Os síntomas poden mellorar cando un neurocirurgião coloca un drenaje chamado derivación nos ventrículos para que o CSF flúa no abdome no canto de baixar pola columna vertebral.
Non obstante, calquera procedemento neuroquirúrxico ten algún risco e os beneficios de poñer un stent para NPH non sempre son certos, polo que é crítico que o NPH sexa diagnosticado correctamente. Mesmo despois deste paso, algúns pacientes poden mellorar máis coa colocación de stent que outros.
Mimickers de Hydrocephalus de presión normal
¿Podes imaxinar atravesar unha cirurxía cerebral arriscada e non mellorar porque os síntomas realmente foron debido a unha enfermidade diferente ao longo do tempo? Esta é unha trampa fácil en NPH porque os síntomas son moi comúns nos individuos máis vellos debido a varios motivos diferentes.
A dificultade de andar, por exemplo, pode deberse a estenosis espinal , problemas vestibulares, problemas de visión ou neuropatías periféricas. A incontinencia urinaria tamén é moi común na vellez por diversas razóns. O deterioro cognitivo pode deberse a trastornos extremadamente comúns como a enfermidade de Alzheimer. Algunhas demencias tamén poden aumentar o risco de problemas de andar, como a demencia do corpo de Lewy, a demencia da enfermidade de Parkinson ou a demencia vascular.
Moitos destes imitadores poden ser coidadosamente excluídos por un exame médico completo. Por exemplo, a demencia do corpo de Lewy ou a enfermidade de Parkinson pode causar problemas de andadura similares, pero tenden a ter un paso máis estricto que o NPH e adoitan ter outras características como as alucinacións visuais.
Outro problema é que ter NPH non impide que a xente teña demencia adicional, especialmente a enfermidade de Alzheimer .
Entre o 20 eo 60 por cento das persoas que sufriron unha biopsia cerebral no momento da colocación de derivación atopáronse con patología de Alzheimer. Os que esperan ver resolver a demencia coa colocación de derivación poden decepcionarse xa que o Alzheimer non mellora coa neurocirugía.
Probas neuropsicolóxicas e de laboratorio
Os primeiros pasos no diagnóstico de NPH probablemente centraranse en síntomas como a demencia. Un traballo estándar incluirá estudos de laboratorio do sangue por causas potencialmente reversibles, como a deficiencia de vitamina B12 ou a enfermidade da tireóide.
As probas neuropsicolóxicas faranse para confirmar a presenza de problemas cognitivos, aínda que ningunha proba pode confirmar NPH. Os patróns xerais consistentes con NPH inclúen a lentitude en tarefas cronometradas e un desempeño deficiente en tarefas de atención e función executiva. Outras demencias, como a demencia vascular ou a demencia do corpo de Lewy, poden causar cambios similares nas probas.
Imaging de resonancia magnética para diagnosticar NPH
Por definición, os pacientes con hidrocefalia de presión normal terán ventrículos grandes nun estudo de neuroimagen como a resonancia magnética (MRI) ou unha tomografía computarizada (TC) . Os ventrículos adoitan ser máis grandes como o encollemento do cerebro no envellecemento normal ou noutras demencias, pero en NPH a ampliación ventricular é desproporcionada coa do resto do cerebro.
Este é, con todo, algo de chamada de xuízo por parte do neuroradiólogo e médico tratante, e as opinións poden variar neste punto. Existen algunhas medicións publicadas de ventriculomegalia e poden orientar a recomendación do médico nalgúns casos, pero estas directrices non están de acordo universalmente.
Algunhas das resonancias magnéticas en pacientes con NPH mostran un sinal reducido onde os fluxos CSF arroxan unha canle estreita chamada aceduto de Sylvian a través do tronco cerebral. Isto pénsase que representa unha maior velocidade de fluxo. Mentres se pode mencionar este descubrimento, a maioría dos estudos non mostran unha clara correlación entre este achado e mellora tras a neurocirugía.
Unha resonancia magnética tamén é útil na avaliación de lesións de materia branca que poden ser causadas por enfermidades vasculares. Doutra banda, os cambios de sinal na IRM preto dos ventrículos poden representar unha enfermidade vascular ou falla de fluído debido á propia NPH. A maioría dos estudos demostraron que hai menos posibilidades de ser un bo resultado con deslocalización se hai moitas lesións de materia branca, aínda que as publicacións tamén se diferencian. Unha resposta diminuída para o desprazamento en pacientes con lesións de materia branca pode ser porque o sinal de materia branca representa un estadio avanzado de NPH ou un proceso de enfermidade diferente, como a demencia vascular.
Eliminar CSF para diagnosticar a hidrofeno de presión normal
O "patrón de ouro" de diagnosticar a NPH é unha mellora dos síntomas con desviación ventricular. Este estándar é prácticamente inútil, pero, para recomendar un procedemento de risco como a colocación de derivación, o médico debe estar altamente seguro de que o paciente ten NPH. Tampouco hai acordo sobre o que define unha mellora significativa nos síntomas, ou o tempo de espera despois da colocación de derivación antes de que se poidan ver esas melloras. Ademais, unha mala resposta ao desprazamento pode deberse a problemas máis aló do diagnóstico incorrecto, por exemplo, o paciente podería ter demencia adicional.
Debido a que a colocación de shunt é invasiva, os métodos menos agresivos de eliminación de CSF normalmente intentan primeiro verificar a probabilidade de que o paciente mellore cun shunt. Estas técnicas inclúen unha punção lumbar ou un dreno lumbar. De novo, con todo, non hai un estándar para o que define unha mellora significativa, deixando aos médicos confiar no seu xuízo e algunhas "regras de ouro".
Pódese realizar unha punción lumbar nun consultorio médico e implica a eliminación dunha cantidade significativa de CSF (entre 30 a 50 centímetros cúbicos). A mellora máis común é a camiñada dos pacientes, cunha velocidade de marcha máis rápida e unha maior duración. Tamén se poden realizar probas cognitivas, incluíndo probas de atención e memoria. As melloras nestas medidas 30 minutos a media hora despois de que o procedemento poida indicar un beneficio para o desprazamento.
Un método diferente consiste en colocar un dreno temporal no espazo lumbar, a través do cal CSF pode baleirar uns 5 a 10 mililitros por hora. Os estudos demostraron que esta pode ser unha excelente forma de marcar quen responderá ao desprazamento, aínda que outros estudos suxiren que moitos pacientes que non melloran con drenaxe aínda poden mellorar con desviación.
Métodos menos utilizados para diagnosticar a NPH inclúen control de presión intracraneal ou probas de infusión de CSF, pero a invasividade destes procedementos limita o seu uso práctico. A cisternografía, que usa radioisótopos para investigar o fluxo de CSF, non se mostra que predice os resultados con colocación de derivación. Outras técnicas de imaxe como as novas técnicas de resonancia magnética ou CT de emisión de fotóns (SPECT) requiren máis investigación para establecer a súa posible utilidade no diagnóstico de NPH.
Liña de fondo
O diagnóstico de NPH depende dunha coidadosa historia e exame físico para comezar a excluír outros trastornos que poidan causar a mesma tríade da demencia, a inestabilidade na marcha e a incontinencia urinaria. Unha IRM mostrará grandes ventrículos considerados desproporcionados para o resto do cerebro e pode excluír outras posibles explicacións médicas. Unha dobra lumbar ou drenaxe lumbar que conduce á mellora sintomática é a máis suxestiva do verdadeiro NPH que pode beneficiarse da colocación de derivación por un neurocirurgião.
Fontes:
Golomb J, Wisoff J, Miller DC, e outros. Comorbilidade da enfermidade de Alzheimer na hidrofesación da presión normal: prevalencia e resposta de derivación. J Neurol Neurosurgia Psiquiatría 2000; 68: 778.
Haan J, Thomeer RT. Valor predictivo do drenaje lumbar externo temporal na hidrofesación de presión normal. Neurocirurgia 1988; 22: 388.
Hamilton R, Patel S, Lee EB, et al. Falta de resposta de shunt na sospeita de presión hidiofálica idiopática normal con enfermidade de Alzheimer. Ann Neurol 2010; 68: 535.
Iddon JL, Pickard JD, Cross JJ, e outros. Patróns específicos de deterioro cognitivo en pacientes con hidrocefalia idiopática de presión normal e enfermidade de Alzheimer: un estudo piloto. J Neurol Neurosurgia Psiquiatría 1999; 67: 723.
Kahlon B, Sundbärg G, Rehncrona S. Comparación entre as infusións lumbar e as tapas de CSF para predecir os resultados logo da cirurxía de derivación na sospeita de hidrocefalia de presión normal. J Neurol Neurosurgia Psiquiatría 2002; 73: 721.
Malm J, Eklund A. Presión hidiofálica normal idiopática. Neurología práctica 2006; 6:14.
Savolainen S, Hurskainen H, Paljärvi L, e outros. Resultado a cinco anos de hidrocefalia a presión normal con ou sen derivación: valor predictivo dos signos clínicos, avaliación neuropsicolóxica e proba de infusión. Acta Neurochir (Wien) 2002; 144: 515.
Savolainen S, Paljärvi L, Vapalahti M. Prevalencia da enfermidade de Alzheimer en pacientes investigados por presunta presión normal hidrocefalia: un estudo clínico e neuropatolóxico. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: 849.
Stolze H, Kuhtz-Buschbeck JP, Drücke H, e outros. Análise de gaitas na hidiofálica idiopática de presión normal - que parámetros responden á proba de golpe CSF? Clin Neurophysiol 2000; 111: 1678.
Wikkelsö C, Andersson H, Blomstrand C, et al. Hidrocefalia de presión normal. Valor preditivo da proba de grifo cefalorraquídeo. Acta Neurol Scand 1986; 73: 566.
Walchenbach R, Geiger E, Thomeer RT, Vanneste JA. O valor da drenaxe lumbar temporal CSF externa na predición do resultado do desplazamento na hidrofesada de presión normal. J Neurol Neurosurgia Psiquiatría 2002; 72: 503.
RENUNCIA DE RESPONSABILIDADE: A información neste sitio é só para fins educativos. Non debe ser usado como un substituto do coidado persoal por parte dun médico licenciado. Consulta o teu médico para o diagnóstico e tratamento de calquera síntoma ou condición médica .