Unha remisión é un tipo especial de aprobación previa que os membros do plan de saúde individual, principalmente aqueles con HMOs, deben obterse do seu médico de atención primaria elixido antes de ver un especialista ou outro médico dentro da mesma rede.
Algúns plans requiren que a consulta sexa escrita directamente polo médico, mentres que outros aceptarán unha chamada do seu médico de atención primaria.
Para asegurarse de que todo se trate de ver un especialista , debe ser proactivo e asegurarse de que a aseguradora recibise unha referencia antes de concertar unha cita co seu especialista. Isto saberá que a súa visita ao especialista estará cuberta polo seu plan de asistencia sanitaria.
Referencias e HMO
As organizacións de mantemento da saúde ou a HMO requiren que un individuo elixa un médico de atención primaria . O médico de atención primaria encárgase entón de administrar todo o coidado de saúde do individuo. O médico de atención primaria encárgase de facer recomendacións en canto a cursos de tratamento, visitas especializadas, medicamentos e moito máis. O médico de atención primaria tamén ofrece referencias a outros servizos necesarios ou visitas especializadas dentro da rede. Estas referencias permiten que vexas a outro médico ou especialista dentro da rede do plan de saúde .
Se non ten unha referencia do seu médico de atención primaria ou decide ir a un médico diferente fóra da rede do seu plan de saúde, probablemente terá que pagar todo ou a maior parte do custo por ese coidado, xa que non o fará. estar cuberto polo HMO. Un HMO normalmente só abrangue visitas dentro da rede.
Os HMO convertéronse en máis comúns no mercado de seguros de saúde individual durante os últimos anos a medida que as aseguradoras traballan para controlar os custos. Os intercambios de seguros de saúde nalgúns estados xa non teñen opcións PPO dispoñibles.
Referencias e PPO
As referencias non son necesarias nun PPO . Unha organización de proveedores preferida é un plan de saúde que ten contratos cunha ampla rede de proveedores "preferidos". Podes elixir o teu coidado ou servizo fóra da rede. A diferenza dunha organización de mantemento da saúde, nun PPO non necesita seleccionar un médico de atención primaria e non necesita referencias para ver outros provedores na rede.
Debido a esta flexibilidade, os plans de PPO tenden a ser máis caros que os plans de HMO con outros beneficios similares. E tamén tenden a atraer aos inscritos con condicións de saúde, xa que son as persoas que estarán dispostas a pagar premios superiores para acceder a un amplo abano de prestadores de asistencia sanitaria que se pode ver sen unha remisión. Isto é parte do motivo polo que as aseguradoras individuais do mercado estiveron afastando dos PPOs nos últimos anos.
Pagamento
O pago de seguro por servizos dentro dunha rede designada varía entre HMOs e PPOs.
Na rede:
HMO e PPO: Independientemente de se ten un HMO ou un PPO, para os servizos dentro da rede será responsable dos copagos e do deducible e co-seguros se o seu plan o utiliza.
Fóra da rede:
HMO: Nun HMO, normalmente non estás cuberto por ningún servizo fóra da rede.
PPO: Nun PPO, normalmente hai cobertura para coidados fóra da rede, pero o provedor é libre de equilibrar a factura pola porción que a súa aseguradora non cobre xa que o provedor non asinou un contrato coa súa aseguradora. . Se optas por saír da rede para o teu coidado, normalmente necesitarás pagar ao provedor inicialmente e despois recibirás o reembolso do PPO. A maioría dos plans de PPO teñen maiores deducións anuais e máximos de cargo para os coidados fóra da rede e é cada vez máis común ver os plans de PPO sen límite nos custos de cargo que lle incorrerá se sae fóra rede.